何帆律師：重疾險拒賠“中度運動神經元病”怎么辦？

一、案情簡介

2023年5月，李先生在某知名保險公司投保了一份終身重大疾病保險，保額30萬元，附加多次賠付條款。

一年過后，他由于四肢沒力氣，以及肌肉萎縮這類狀況，跑去三甲醫院看診。經過神經科專家的診斷，確定是“肌萎縮性側索硬化癥（ALS）”，與此同時還被判定為“中度運動神經元病”。

出院后李先生向保險公司申請理賠，主張其已符合合同約定的“中度重大疾病”賠付條件。

不過保險公司出具《理賠決定通知書》，以“未達到合同約定的中度疾病標準”為由拒絕賠付，并指出：雖然診斷名稱相符，但被保險人尚未滿足“無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項”的具體評估指標。李先生不服，遂提起訴訟。

這個案例，并非僅僅是個例。近些年來，“中度運動神經元病”已然成為重疾險理賠引發諸多爭議的高發領域。眾多患者，明明已經被權威的醫療機構所確診，不過卻依舊遭遇到保險公司不予賠付的狀況。這樣的問題，究竟出現在何處呢？是醫學標準與保險條款之間不相契合，還是在投保之時存在信息不對等的情況所致呢？

作為一名有法院員額法官經歷的執業律師，經手百來起保險糾紛案件，并且長期擔任數家保險公司法律顧問。我明白這類案件背后的復雜情形，它不僅是醫學與法律的交叉之事，更是格式條款解釋權、告知義務履行以及保險最大誠信原則之間的深度博弈。

二、保險合同如何定義“中度運動神經元病”

我們來看一份典型的保險合同對“中度運動神經元病”的定義：

“是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項。”

這一條款看似清晰，實則暗藏玄機。

從醫學角度而言，“運動神經元病”是一個統稱，其中包含好幾種亞型，最典型的便是肌萎縮性側索硬化癥（ALS），也就是人們常說的“漸凍人癥”，此病癥具有不可逆且會逐漸加重的特性，會較早出現肢體無力、吞咽不暢等癥狀，最終致使全身癱瘓。

但保險公司在條款設計上，并未采用純粹的醫學診斷作為理賠依據，而是引入了功能評估標準——即是否“無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項”。

這六項活動通常指，穿衣，進食，起居，如廁，行走，沐浴。

如此設定，原本是為了防止輕癥冒充中癥，把控賠付風險，可從法律和公平性的角度來講，問題就跟著冒出來：到底誰來做評估？按照啥樣的標準去評估？評估的結果能不能進行復核？

在我過去審理的一起類似案件中，保險公司僅憑門診病歷中“尚能自行行走”一句話就認定患者不滿足“行走障礙”標準從而拒賠。而實際上，該患者已需助行器輔助，且進食時常嗆咳，存在明顯延髓受累表現。法院最終采納了我的觀點：功能評估應基于專業康復機構或第三方鑒定機構出具的報告，而非保險公司單方面主觀判斷。

進一步而言，《中華人民共和國保險法》第十七條明確規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”

這樣“無法獨立完成兩項日常活動”這一限制性條件，是否屬于免責條款？

我的獨立分析認為：是的它實質上構成了免責條款。

理由如下：

這條款不在合同正文的“責任免除”那一塊反倒藏在“重大疾病定義”里面；

其作用是縮小保障范圍，排除部分已確診患者的賠付權利；

投保之人在投保的時候，通常就只盯著疾病名稱看，很少留意那些藏著的功能性門檻，

因此若保險公司未能就此類條款進行加粗、加黑提示，或未通過錄音錄像等方式履行明確說明義務，則該條款依法不應生效。

這一點在（2025）陜01民終1793號判決中有充分體現：法院認定，盡管保險公司對“責任免除”部分做了加黑處理，但對于“重大疾病定義”中的限定條件未予特別提示，故不能視為已完成說明義務，相關限制性條件不得作為拒賠依據。

三、如何判斷自己是否符合“中度運動神經元病”的理賠條件

要是你或者家人已經被確診為運動神經元病，想要去申請理賠，那建議從下面這三個維度來系統地自我檢查一番：

1.醫學診斷是否明確

核查醫院所開診斷證明里，是否有下面這些關鍵詞：

肌萎縮性側索硬化癥（ALS）

進行性脊肌萎縮癥

原發性側索硬化癥

進行性延髓麻痹

請注意：僅僅寫“神經元損傷”“周圍神經病變”這類比較模糊的表述，是沒辦法當作理賠依據的，得有明確的疾病分類來支撐才行噠。

2.功能狀態是否有客觀記錄

保險公司常以“生活尚能自理”為由拒賠。因此務必保留能夠證明功能受限的證據：

康復科出具的《日常生活能力評定表》（ADL評分）；

吞咽功能檢查報告（如videofluoroscopicswallowingstudy）；

步態分析報告或使用助行器具的照片、發票，

家屬陪護記錄、護理日記等輔助材料。

我在代理一起案件時，當事人雖能短距離行走，但ADL評分為45分（滿分100），明確顯示“穿衣、進食、如廁”三項需他人協助。我們以此為核心證據提交法院，最終獲得勝訴。

3.條款理解是否存在歧義

當合同規定“須滿足……無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項”時應注意：

“獨立完成”是指完全不需要他人幫助，哪怕只需要他人攙扶也算“非獨立

“兩項”是累計滿足即可，不要求同時發生。

要是出現延髓方面的癥狀，比如像“構音障礙”，還有“吞咽困難”這類狀況，即便肢體還能夠活動，也極其有可能符合“進食”障礙的判定標準。

除此之外，根據《保險法》第三十條：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

這就意味著，要是你提供了初步的醫療方面的證據，舉證的責任會轉到保險公司那邊，他們得去證明你確實能夠獨立做完兩樣以上的活動，不然就得承擔不好的結果。

四、保險公司常見拒賠理由及專業反駁策略

實際操作里，保險公司針對“中度運動神經元病”的不賠理由主要就聚焦在下面這些方面：

拒賠理由一：“診斷名稱不符，不屬于合同列明疾病”

典型話術：“您患的是‘運動神經元損害’，不是肌萎縮性側索硬化癥’，不在保障范圍內。”

反駁觀點：

這類說法混淆了醫學術語與保險術語的對應關系，依據中國醫師協會發布的《神經系統疾病分類標準》，“運動神經元病”本就是多種疾病的統稱，ALS是其典型代表，只要臨床表現、電生理檢查（如肌電圖等）、影像學結果均指向這類疾病，即便病歷書寫有所不同，也應結合整體證據進行綜合判斷。

更關鍵的是，（2025）冀0426民初146號案件確立了裁判規則：對于格式條款的理解，應依照普通大眾的認知水平，不可強行要求患者去知曉ICD編碼或專業術語的差異，若保險公司稱某疾病不在保障范圍內，需拿出權威醫學文獻或行業共識予以證明，否則不能拒絕賠償。

拒賠理由二：“尚未達到功能障礙標準”

典型話術：“病歷顯示您還能走路、吃飯不符合無法獨立完成兩項日常活動’的要求。”

反駁觀點：

這是比較常見的技術性拒賠辦法，不過它存在一個致命的問題：保險公司，時常會自己去解讀病歷，根本就沒有委托專業機構去進行，關于“功能”這一方面的評估。

依據《人身保險傷殘評定標準》及相應司法實踐，日常生活能力的評估需由具備資質的醫療機構或司鑒定中心執行。主觀臆斷式的核賠不應以保險公司理賠人員為依據而做出決策的重要考量點之一是不符合事實判斷、專業性評判標準的體現形式與準則要求的行為和做法均應避免使用。。

依據辦案經歷而言，曾遇一客戶，保險公司以其“能自己吃飯”為由不予賠付，不過調取住院時護士所記記錄，發現其每日吃飯需耗時40分鐘以上，且常嗆著，還需護士幫忙拍背，據此申請重新鑒定，最終認定為“進食障礙”，成功拿到賠付。

核心策略：主動申請第三方功能評估，用專業報告打破保險公司的話語壟斷。

拒賠理由三：“未履行如實告知義務”或“處于等待期”

典型的表述就是：“您在投保之前就已經有手抖的狀況，卻沒跟我們如實說，” “發病的時間是在等待期中。”

反駁觀點：

此類抗辯需保險公司承擔嚴格的舉證責任。根據《最高人民法院關于適用〈保險法若干問題的解釋（二）》第六條保險人主張投保人違反如實告知義務的，必須證明：投保時已詢問相關癥狀，該癥狀與當前疾病具有直接因果關系，投保人明知該癥狀可能影響承保決定。

生活中很多患者早期僅有些輕微乏力或肌肉偶爾跳動，極易被當作疲勞，根本不會往會發展成ALS方面去考慮，要是保險公司無法拿出體檢記錄、以往就診等資料的證據鏈，僅靠猜測就拒賠，法院通常不太會偏向他們給予支持。

至于等待期問題，關鍵在于確定“初次確診”時間。有些保險公司將“首次出現癥狀”視為出險時間，這是錯誤的。正確標準應為專科醫生首次明確診斷之日，這也是2023）魯0126民初940號案所確認的原則。

拒賠理由四：“屬于康復治療，不屬于急性發作”

典型話術：“您此次住院主要是做康復訓練，不符合重疾賠付條件。”

反駁觀點：

這個理由屬于偷換概念，重大疾病保險保障的是疾病本身的狀況，可不是治療的方式，只要疾病一直存在并且符合合同里規定的定義，不管是接受藥物治療、呼吸支持還是康復干預啥的，都不影響理賠的權利噠。

（2022）吉0382民初179號案明確指出：康復治療是疾病發展的自然延續，不能因此否定保險責任尤其對于ALS患者而言，康復是延緩病情進展的重要手段，將其排除在外違背保險目的

結語

運動神經元病是一種較為罕見且殘酷的疾病。患者不僅要承受身體功能逐漸喪失帶來的生理痛苦，還常常面臨經濟壓力與繁瑣的理賠事務。保險本應是幫助人們渡過難關的有力保障，卻在關鍵時刻變成一紙冰冷的法律文書，使患者及家庭陷入程序與情緒的困擾之中，倍感壓抑與無助。

這種疾病不僅“凍結”了患者的身體，也帶走了本應伴隨的關注、理解與溫暖。盡管保險旨在提供必要的物質支持，但若能在實際操作中更靈活、更人性化，將更有助于患者獲得療愈，也能以更溫暖的方式回饋社會。我們亟需從制度根源進行改革，彌補現有缺陷，使保險真正成為助力而非負擔，避免患者因繁雜程序而再次受到傷害。

作為一名畢業于985高校法學專業的法律人，又曾在法院一線審理大量保險糾紛，我深刻體會到：保險合同的本質不是文字游戲，而是風險共擔的社會契約。

當前我國保險業正處于從“銷售導向”向“服務導向”轉型的關鍵時期。監管部門已多次著重地強調，對于“理賠難”的治理積極地推進構建更為透明、更為公正的理賠機制。不過制度的完善需憑借一個個具體的案例來推動，還需更多專業的人士參與其中，幫助普通人應對那信息不對稱以及權力失衡的情形。

我想告訴每一位正在經歷理賠困擾的朋友：你們并不孤單。面對拒賠通知，不必慌張，更不必放棄。你可以做的，是收集好每一份病歷、每一次對話錄音、每一條微信溝通記錄；你可以尋求專業律師的幫助，啟動法律程序，讓正義在法庭上得以伸張。

我也始終相信，真正的法治精神，不僅體現在判決書的文字里，更體現在每一個普通人面對強大機構時，依然敢于說“不”的勇氣中。

如果你正面臨類似的困境，請記住：疾病可以剝奪你的行動力，但不該剝奪你獲得保障的權利。而我作為何帆律師，愿意用我在法院積累的審判思維、在保險公司工作過的實務經驗，為你搭建通往公平理賠的橋梁。