急診介入救命標準化！CIRSE 重磅 24/7 全天候急診介入放射服務官方標準

NVVI 洞見

歐洲心血管與介入放射學會（CIRSE）發布的 24 小時全天候急診介入放射學服務臨床實踐標準文件，首先明確介入放射學可在出血、卒中、主動脈急癥、肢體缺血、感染引流等多類急危重癥中實現微創、救命的高效治療，且超三分之一介入操作屬于急診范疇，非工作時間服務缺失會顯著增加患者風險；隨后從組織管理與人員配置、技術設備硬件、患者術前診療規范、各急診病癥診療指征與療效四大維度，系統界定了安全、可持續開展全天候急診介入放射服務的最低結構標準、人員排班要求、設備配置規范、臨床診療路徑與后備支援體系（中心 - 輻射模式），同時細化了不同急診介入病種的操作指征、技術要點與安全要求，最終提出規范化、標準化、多學科協作的全天候急診介入體系建設方案。

一句結論：

規范化、標準化建設24/7 全天候可及、可持續、多學科協作的急診介入放射學服務，是保障急危重癥患者生命安全、實現最優診療結局的必要舉措，所有急性醫療服務機構均應優先落實該項服務。

IR在治療多種急癥中扮演主要角色，包括出血、卒中、主動脈夾層/破裂、急性肢體缺血等。急性出血的栓塞術和膿液引流（包括急診腎造瘺術）是最常執行且最為成熟的急診IR手術；然而，IR技術不斷發展，上述手術僅代表了當前情況的一個縮影。新的急診IR手術，如急性肺栓塞的經導管治療，正在興起，并有可能導致對急診IR需求的指數級增長，以及建立新的結構，如肺栓塞反應小組。據估計，多達三分之一的患者需要IR手術，這使得這類患者不僅在醫療需求上，而且在IR治療患者總數中所占比例上都非常重要。雖然所有患者都應在需要時能夠獲得急診IR手術，但有充分證據表明，尤其是在辦公時間外，急診IR的可用性與需求之間存在差距，由于缺乏IR服務，導致患者面臨相應風險。

IR科室的大小、服務類型、服務時間等因其本地環境（例如，醫院類型/服務、與其他科室的鄰近程度、服務人群規模等）而異。急診IR的提供取決于當地要求和預期的臨床服務水平。本臨床實踐標準文件的目標是通過定義根據計劃治療的急癥范圍建立安全、穩健的急診IR服務所需的最低實踐標準，支持急診IR的實踐建設。文中重點介紹了可受益于IR治療的典型急癥。

急診介入放射學的組織與人員配置

組織和人員配置是提供有效、穩健和可持續的24/7急診IR服務的兩個關鍵組成部分；然而，對相關性的認識、監管框架、資源可用性以及服務的實際形態在不同國家、醫療服務提供者和IR團隊之間存在巨大差異。

此處的組織意味著針對不同臨床急癥情景進行戰略規劃，并考慮到各自HCP的結構環境。這可以通過建立書面的臨床路徑來實現。最重要的是，IR科室應明確定義其在工作時間和OOH期間承擔的急診手術。這些路徑應在其他事項中，明確IR在臨床工作流程中的角色和責任，以確保以明確結構化的方式通知IR（例如，通過包含特定情景下所有預定義臨床學科的自動報警算法），并預先確定與所涉及的每個醫學學科合作做出最終治療決策的方式（圖1）。配套的數字轉診路徑和審查流程有助于優化非危及生命急診病例的一般工作流程和IR工作流程。建議制定關鍵績效指標，如“CT到穿刺針”時間或“門到治療決策”時間。KPI可能因機構而異，但通常被認為是質量管理和服務發展不可或缺的。

圖 1 理想化急診介入放射科患者診療路徑藍圖

該路徑需根據具體擬實施的操作、各相關醫療服務提供方（HCP）及相關本地利益相關者進行針對性調整。

機構應定期審查其內部流程以進行發展和改進，考慮國際指導、當地資源以及定期內部發病率和死亡率審查的結果。關于24/7提供急診IR護理的關鍵建議摘要可見于表1。

表1：24/7全天候提供急診介入放射學護理的關鍵建議。

OOH（非工作時間）；HCP（醫療服務提供者）；PACS（圖像歸檔和通信系統）；SOP（標準操作程序）

IR流程的組織設計需要考慮急診IR情況的緊迫性和復雜性。急癥可以根據臨床分診系統（如ABCDE評估工具或NEWS 2評分）進行分類。當有限資源需要在不同學科間分配時，應商定并使用一致的分診和溝通評分系統。復雜性水平由各種因素決定，如解剖結構改變、合并癥、多種危及生命的狀況，或需要同時對單一狀況進行多學科治療。同樣，內部商定的溝通策略有助于復雜病例的管理。

為確保為患者治療和安全奠定結構性基礎，相關文件（如指南、檢查表和SOP）應被采納并根據情況變化主動調整。團隊培訓在提供急診IR治療方面對流程時間和員工積極性的有益影響應被利用，以補充更抽象的書面基礎工作。

由于專業知識和基礎設施的限制，可能需要本地IR科室能力范圍之外的手術。此外，從重癥監護到急診服務的支持水平可能并不總是可用；在這些情況下，必須建立結構化的備用系統，如與其他HCP的正式中心-輻射網絡安排。

已有許多關于卒中、主動脈瘤或肺栓塞的備用系統的報道。典型的備用安排模式示例如下，以卒中治療為例：

• 滴注與轉運：患者被送往附近醫院進行系統性溶栓，然后轉運至第二家醫院進行取栓術。

• 母艦模式：患者被送往更遠但規模更大的醫院，在同一醫院接受全部治療。

• 滴注與開車/飛行：患者被送往附近醫院進行系統性溶栓，然后將介入醫生轉移至該醫院進行取栓術。

文獻中已知因院間轉運導致從就診到實際治療時間增加的負面影響，并且已描述了轉運/遣返框架。為了進一步優化卒中和急性主動脈綜合征等危重急癥的流程時間，急救醫療服務的結構化參與可以促進臨床前導航至適當的IR服務。對于其他疾病的不太緊急的病例，已描述有移動介入單元。

充足的人員配備是成功提供急診IR的另一個關鍵組織組成部分。初級治療單元和備用系統中的現有人員配置必須現實地反映工作量及其隨時間分布。這需要與HCP管理層簽訂合同，并通過強制性排班表記錄。文獻中提出了最低人員要求和相應的資質水平，但可能因個體情況而異。

IR是參與直接臨床護理的多學科專業。IR團隊包括介入放射科醫生、放射科護士、放射技師和管理人員，所有這些人員都是提供工作時間和OOH期間急診IR所必需的。理想情況下，參與OOH急診的介入團隊不應同時參與提供急診診斷服務。維持適當的人員配備水平并確保班次之間有足夠的休息時間對于維持可持續服務至關重要。一般認為，對于介入放射科醫生，至少需要1:6的OOH備班輪換，對于服務人口超過100萬的地區，1:8的OOH備班輪換被認為可以提高長期可持續性。考慮到介入放射科醫生尤其高的職業倦怠率，可持續性至關重要。因此，擁有4名或更少介入放射科醫生的服務機構應與其他IR科室合作，而擁有六名或以上介入放射科醫生的團隊通常能夠提供符合歐洲工作時間指令的24/7服務。

介入放射技師確保高質量影像的產生，包括錐形束CT和融合成像等先進成像技術，同時將輻射暴露保持在盡可能低的水平。專業的注冊放射科護士對于患者管理和協助介入醫生都至關重要，不能被沒有IR經驗的病房護士替代。根據手術的復雜性，通常至少需要1或2名護士和1名介入放射技師；然而，關于急診IR手術中所需的專業護士和介入放射技師數量，尚無有效數據。

技術設備規格

對于24/7急診IR護理，HCP需要保證不受限制地按需使用CT掃描儀，并保證可隨時使用IR室。IR室面積至少應為60平方米（混合手術室為74平方米）。任何IR室都需要有足夠的通風換氣系統、空調和帶備用電源的電力設施。為優化可用空間，部分設備應安裝在天花板上，特別是照明和部分輻射防護屏蔽。這也有助于為不同手術調整設備。此外，照明應適合IR和外科聯合手術。

IR室的核心是C臂透視機——無論是天花板安裝還是落地安裝——其探測器應具有大視野（> 30厘米）、足夠的分辨率，并能夠進行CBCT和融合成像等高級成像。不鼓勵使用便攜式C臂，因為它們通常不適合處理復雜病例。IR室還應配備用于造影劑注射的動力注射器。應分配足夠的空間用于放置注射器以及加熱和準備造影劑。此外，急診IR室需要能夠直接使用超聲設備，包括彩色多普勒超聲。需要制定C臂等技術故障的備用計劃。

IR室內應有指定空間用于存放必需的手術設備。建議每個IR室至少有15平方米的“室內”供應存儲空間。應分配足夠的空間用于維護可能需要緊急使用的庫存。應在附近設置額外的庫存存儲室，例如用于存放額外庫存或不常用的物品。減少取用耗材的時間可縮短手術時間并提高患者安全性。強烈建議建立一個結構化的流程來管理消耗品庫存，包括存儲管理、重新訂購和庫存補充，以確保科室處理的急癥始終有必要的設備可用。

高級心臟生命支持設備必須隨時可供使用并準備就緒。這包括心電圖和血壓監測設備、脈搏血氧儀、氧氣源及其給氧裝置，以及吸引設備。墻面氧氣和麻醉設備及麻醉人員的專用空間對于處理更復雜的急診IR病例至關重要。

控制室區域和影像設備操作必須有指定空間。該區域應包括用于影像查看和解讀的工作站，并可方便地訪問PACS和查看外部光盤的工具。此空間也可用于存放輻射安全設備。建議該區域面積至少為36平方米。

需要緊鄰IR室的刷手區。其他空間，例如IR室周圍的液體工作流程、患者準備和恢復區域，也是必不可少的。建議每個IR室在準備區和恢復區至少各有1.5張床位。這些區域必須配備足夠的電源、氧氣、吸引和監測設備，并應組織起來以保護患者隱私。IR醫生辦公室應設在附近。

格患者準備

急診IR手術的術前評估應始終從涉及所有相關學科的多學科討論開始，在此討論中明確治療目標和計劃（圖1）。此討論應包括潛在的禁忌癥。雖然急診IR手術的絕對禁忌癥很少，尤其是在沒有替代治療的危及生命的情況下，但需要討論以下方面：次優介入治療方案需行外科手術、不安全的穿刺通路以及失血性休克患者對積極的血液動力學穩定措施無反應。如果適應IR手術，應立即努力解決相對禁忌癥，例如嚴重的造影劑過敏或腎功能受損。

與麻醉團隊的密切合作對于確定IR手術的最佳麻醉類型（全身麻醉、鎮靜或局部麻醉）以及根據患者臨床狀況（例如，血液動力學不穩定需要液體和正性肌力藥物治療，或手術期間可能出現不穩定）所需的支持水平至關重要。

應向患者提供有關可能治療方案和具體IR手術的詳細信息，并應獲得知情同意并妥善記錄。如果患者無法提供同意，且無家屬或法定授權代表在場，主治醫生可以為患者的最佳利益進行手術。

在術前檢查期間，通常需要進行橫斷面成像。多期CTA對于動脈和靜脈曲張出血以及缺血性疾病尤其必要，以發現和評估活動性出血的起源和實體，或描繪和表征導致缺血的血管阻塞。超聲在特定臨床情景中（如尿膿毒癥、膽道膿毒癥和ALI）可提供有價值的附加信息。在可用的情況下，與既往影像進行比較在許多情況下對于確認急診OOH干預的緊迫性和必要性至關重要。院際PACS系統在這方面可能非常寶貴，特別推薦給相互間為中心-輻射網絡安排的醫院。

確認科室內所有必要設備的可用性至關重要。遵守標準操作程序，如CIRSE IR檢查表，有助于有效的術前規劃。由于急癥通常涉及中、高出血或血栓風險的手術，因此需要進行標準的實驗室檢查，包括全血細胞計數、綜合代謝組（電解質、腎功能和肝功能）和基本凝血功能（INR、APTT、血小板和纖維蛋白原），以便及時糾正異常參數。在懷疑需要特殊藥物治療的獲得性凝血功能障礙（如獲得性血友病A、血管性血友病或維生素K缺乏癥）的情況下，可以進行更高級的檢測。

根據HCP規程，在進行“污染”的非血管IR手術（例如，膿腫引流、膽道引流、膽囊造口術和腎盂積膿的腎造瘺術）前，需要預防性使用抗生素以預防膿毒癥。通常，應在手術開始前一小時內靜脈注射抗生素。如果自首次給藥已過去兩小時，則需要重復給藥。急診血管IR手術（血管造影、栓塞、溶栓等）可視為“清潔”手術，除非使用支架移植物或在特定風險患者中，否則通常不推薦預防性使用抗生素。

疾病與治療

創傷性動脈出血

適合IR治療的創傷性動脈出血通常是鈍性創傷的結果，最常繼發于腹部實質性器官損傷（肝、脾、腎）或骨盆骨折。根據大多數指南，血液動力學穩定或異常（但不穩定）的腹部損傷患者可以通過栓塞治療。對于已穩定的患者（可能需要持續的麻醉支持）也是如此。在骨盆骨折或沒有有效外科手術選擇的情況下，血液動力學不穩定的患者也適合栓塞治療。因此，必須配備適當的麻醉支持，以便在手術期間根據需要繼續進行復蘇。

幾乎所有患者都會在術前接受CT（A）成像，盡管對于血液動力學不穩定且骨盆骨折的患者，可能僅依靠骨盆X光和腹部超聲檢查。術中DSA成像顯示明確的外滲、假性動脈瘤或其他血管損傷的間接征象（如“截斷血管”）是栓塞的指征。栓塞最常使用彈簧圈，前提是患者的凝血級聯反應正常。也可使用其他材料，如明膠海綿或組織膠，特別是在凝血障礙或彌漫性出血伴多個出血灶的情況下。覆膜支架是處理動脈出血的另一種有效裝置，特別是在有大血管損傷時。一般來說，栓塞應盡可能選擇性地進行；然而，應仔細權衡所用技術的風險和獲益，考慮時間壓力、技術可行性和并發癥風險。特別是對于脾損傷，根據具體情況可以安全地進行選擇性和非選擇性（近端）栓塞。在危重病例中，復蘇性主動脈血管內球囊閉塞術可用作手術的“橋梁”。

對隨訪成像的必要性和時機尚無標準化規定；然而，對于非手術治療的實質性器官損傷，以及出現再出血或其他需要額外治療的并發癥的臨床征象時，建議進行隨訪。

現有數據大多適用于實質性器官損傷和骨盆骨折。

• 技術及臨床成功率：90-100%

• 手術特定并發癥：非靶點栓塞（缺血、壞死、神經系統并發癥）

• 并發癥發生率：輕微并發癥：<10%，嚴重并發癥：<1%

非靜脈曲張性胃腸道出血

非靜脈曲張性（或動脈性）胃腸道出血通常分為上消化道和下消化道出血（以Treitz韌帶為界），其中上消化道出血約占病例的85-90%。對于上消化道出血，一線治療通常是內鏡檢查，除非解剖結構改變使內鏡檢查無法進行，或出血來自胰腺或膽管，在這種情況下，栓塞是第一選擇。內鏡檢查也常是下消化道出血的一線治療；然而，對于血液動力學不穩定的下消化道出血患者，栓塞也可用作一線治療。在此情況下，CTA對于確認活動性出血和協助制定治療計劃至關重要。

當內鏡治療失敗或上下消化道出血經內鏡治療后復發時，適應栓塞治療。術中DSA成像（理想情況下使用動力注射器）顯示明確外滲或假性動脈瘤是栓塞的指征。在上消化道出血中，如果出血部位已通過內鏡或CTA知曉或高度懷疑，有時即使血管造影未見外滲，也可進行經驗性栓塞。

栓塞通常使用彈簧圈，但在特殊情況下，特別是存在凝血障礙時，也可能使用明膠海綿或組織膠等其他材料。應注意盡可能選擇性地栓塞，以最大限度地降低腸道缺血風險，下消化道的缺血風險被認為高于上消化道。相反，上消化道的再出血風險被認為更高。由于上消化道有豐富的側支血管供應，應始終考慮在出血點兩側（“前門和后門”）進行栓塞。上消化道手術后需特別注意，因為側支通路會中斷，導致缺血風險更高。

除非出現再出血或其他需要額外治療的并發癥的臨床征象，否則不需要常規隨訪成像。

上下消化道出血的結果存在一定差異，例如取決于出血部位和使用的栓塞材料。

• 技術成功率：89-100%

• 臨床成功率：70-88%；30天再出血率：4.5-33%

• 手術特定并發癥：腸道缺血/壞死（下消化道出血更常見）和非靶點栓塞

• 并發癥發生率：嚴重并發癥：0-9%

靜脈曲張性胃腸道出血

對于急性靜脈曲張出血，適應經頸靜脈肝內門體分流術，可結合或不結合額外靜脈曲張栓塞。如果TIPS既不可行也不適應，可通過直接經皮途徑（例如，經肝或經脾）單獨栓塞靜脈曲張。急性TIPS最常見的適應癥是內鏡治療無效的靜脈曲張出血，以及內鏡治療后早期和/或復發性再出血。與肝病學家密切合作確定適應癥至關重要，需考慮既往史、肝功能以及發生肝性腦病的風險。進行（急性）TIPS時，必須能夠進行深度鎮靜或全身麻醉，并備有所有復蘇方法。

有不同技術可用于TIPS，特別是引導肝靜脈穿刺入門靜脈的技術。支架置入術使用專用的、部分覆膜的TIPS支架，其直徑可控。直徑應在7-10毫米之間，基于門體壓力梯度。在持續出血的情況下，通常建議同時栓塞靜脈曲張，可使用彈簧圈和/或組織膠/硬化劑。在手術期間，根據具體情況使用抗凝劑（肝素）。

有證據支持早期TIPS用于：高危患者的食管或胃靜脈曲張出血、持續性食管或胃靜脈曲張出血、早期食管或胃靜脈曲張再出血以及二級預防失敗。球囊閉塞逆行經靜脈閉塞術可作為TIPS的替代方案，在治療急性胃食管靜脈曲張（Sarin 2型）、孤立性胃靜脈曲張（Sarin 1型）和異位靜脈曲張出血方面具有可比療效。

結果各異，例如取決于基線狀況、中心經驗等。

• 技術成功率：>90%

• 分流功能障礙率（6個月和12個月）：13% 和 15-20%

• 臨床成功率：92-97% 無再出血；1年生存率：78-86%

• 手術特定并發癥：肝性腦病、出血、膿毒癥、膽管炎、氣胸

• 并發癥發生率：肝性腦病 30-50%（TIPS前20%）；其他嚴重并發癥：0.6-4.3%

產科急癥（產后出血）

產后出血通常由子宮收縮乏力引起，大多數病例可以通過宮縮劑和宮內球囊得到治療；然而，這有時效果不佳，需要栓塞治療。患者通常處于血液動力學不穩定或異常狀態，需要復蘇和麻醉支持下的監測。通常不需要術前影像，無論是否可見造影劑外滲，都應使用可吸收栓塞材料（如明膠海綿）栓塞雙側子宮動脈。其他類型的產后出血，如剖腹產子宮切口出血或顯著的子宮動靜脈瘺出血，可能需要不同的方法，當看到局灶性出血點時進行選擇性栓塞。非典型胎盤植入的栓塞策略取決于異常類型。如果患者足夠穩定且可進行急診MRI，非造影劑MRI聯合專用方案對選擇最佳管理非常有幫助。如果產前診斷，可以考慮預防性球囊阻塞髂總動脈或髂內動脈。產后出血治療后無需特定的隨訪護理或影像。

結果在某種程度上有所不同，主要取決于臨床情況：

• 技術及臨床成功率：79-100%；死亡率：<2%

• 手術特定并發癥：非靶點栓塞（缺血、壞死、神經系統并發癥、短暫性卵巢衰竭）

• 并發癥發生率：輕微并發癥：1.5-7%；嚴重并發癥：1.5-18%

急性肢體缺血

對于外周動脈疾病患者的ALI，所進行的干預類型取決于血管閉塞類型（血栓形成 vs. 栓塞事件 vs. 組合）以及臨床情況，包括合并癥和肢體缺血的嚴重程度。治療類型（藥物溶栓、機械取栓、經皮取栓或開放手術）應與血管外科密切合作決定。臨床和影像學發現的結合是制定治療計劃的重要組成部分。

在開始藥物溶栓前，必須評估所有潛在禁忌癥。治療期間，應有中、高級護理環境。需要有適當的方案描述溶栓藥物劑量、控制血管造影之間的間隔時間和適應癥，以及終點和臨床責任。應根據個體HCP的標準，通過臨床和血管造影監測進展。對于機械取栓和經皮取栓，手術期間和術后的抗凝劑使用也應制定方案并妥善記錄。至關重要的是，溶栓或取栓后應立即處理潛在的狹窄和閉塞。

根據當地方案，可進行橫斷面成像或多普勒超聲成像隨訪。

數據表明，導管引導的動脈內溶栓在ALI方面與手術在血栓性和栓塞性事件方面具有同等療效。

• 技術成功率：80-90%

• 臨床成功率：主要截肢自由生存率 84%（30天后）和 75%（一年后）；5年隨訪無再次干預率：51%；死亡率：6.7%

• 手術特定并發癥：顯著出血和出血性卒中

• 并發癥發生率：輕微并發癥：0.4-30%；嚴重并發癥：0.4-2.3%

急性腸系膜缺血（動脈性和靜脈性）

動脈和靜脈性腸系膜缺血是截然不同的臨床實體，需要不同的方法。因此，基于多期CTA的精確診斷和臨床嚴重程度對于確定治療至關重要。腸系膜靜脈血栓形成約占急性腸系膜缺血的5%。

急性動脈性腸系膜缺血的病因包括動脈粥樣硬化、血栓栓塞事件，最少見的是夾層。由于發生不可逆性腸缺血的風險很高，與外科醫生合作決定哪些患者需要立即進行腹腔鏡或開腹手術，哪些可以通過經皮藥物溶栓或經血運重建治療非常重要。在有專業知識的中心，在手術前進行血運重建，以獲得明確的切除邊界。如上所述，在動脈性急性腸系膜缺血進行藥物溶栓時，必須制定方案描述溶栓藥物劑量、控制血管造影的頻率和終點。也可以在動脈性急性腸系膜缺血中進行經皮取栓或取栓術和支架（移植物）置入術，并應輔以適當的抗凝方案，通常包括至少1個月的雙重抗血小板治療，隨后是終身單一抗血小板治療和6個月的抗凝治療，或在其他情況需要時終身抗凝。

盡管上述技術也用于靜脈性急性腸系膜缺血，通常通過經肝門靜脈途徑，但沒有普遍接受的指南定義其作用。使用經肝途徑時可能需要麻醉支持。隨訪成像可通過CT和多普勒超聲進行。

血管內血運重建已被證明優于開放手術。

• 技術成功率：75-92%

• 臨床成功率：腸切除率：14-45%；死亡率：15-39%

• 手術特定并發癥：胃腸道出血和（可能致命的）再灌注綜合征

機械血栓抽吸和/或導管引導溶栓，無論是否聯合TIPS，是介入性腸系膜靜脈血運重建的基石。

結果存在很大差異，例如取決于血栓形成時間和體積。

• 技術成功率：57.9-100%

• 臨床成功率：87-100%

• 手術特定并發癥：經肝或經脾門靜脈穿刺部位腹腔內出血

• 并發癥發生率：輕微并發癥：0-36.8%；嚴重并發癥：0-10.5%

缺血性卒中

在過去十年中，幾項標志性研究確立了機械再通在治療缺血性卒中方面的作用，并將其納入國際指南。機械取栓最初確立用于治療前循環大血管閉塞的早期時間窗內（< 6小時）。隨后，有證據支持在后期（最多24小時）治療患者，以及治療后循環和大面積核心梗死的患者。有將治療擴展到中小血管或低NIHSS評分患者的趨勢，這在NIHSS評分>9的較嚴重卒中中似乎改善了結局。IR在治療缺血性卒中方面需要解決的一般挑戰包括：患者選擇、再灌注時間以及最佳技術策略。

術前影像方案有所不同，取決于重點是有效利用資源和時間（例如，僅CCT/CTA vs. 直接血管造影/錐形束CT）還是更詳細的梗死核心和半暗帶信息（MRI vs. CT灌注）。通常認為包含CCT/CTA加CT灌注的影像方案可提供治療決策和規劃所需的信息。

全身麻醉似乎優于其他麻醉技術。可能需要管理血壓和凝血功能，在使用溶栓治療時至關重要。

隨著卒中取栓術的發展，已報道了多種介入技術，在細節上有所不同，涉及通路（股動脈 vs. 橈動脈）、裝置設置（同軸或三軸；是否使用血流阻斷）、再通技術（抽吸 vs. （支架）取栓，或兩者聯合）以及治療顱外和顱內動脈粥樣硬化性疾病和血管夾層的策略。由于沒有單一的最佳方法適用于所有情況，工作組建議根據個體介入醫生的經驗使用各種技術。如果需要，可以將不同的技術（如支架取栓和抽吸）結合使用，以實現最佳的技術成功率。

有強有力的證據支持在頸內動脈、M1段和基底動脈等大血管中使用支架取栓器和/或抽吸技術。

結果各異，例如取決于靶血管大小、時間窗等：

• 技術成功率：58.7-88%（改良腦梗死治療評分）

• 臨床成功率：32.6-72%（90天改良Rankin量表評分0-2）；死亡率：9-21%

• 手術特定并發癥：遠端栓塞、栓塞至先前未受累區域、血管穿孔

• 并發癥發生率：嚴重并發癥：4-6%

動脈瘤性蛛網膜下腔出血是另一種通常適合介入治療的疾病。它顯然符合急診標準。雖然缺血性卒中占卒中發病率的65.3%，腦出血占28.8%，但aSAH占卒中發病率的5.8%。治療應在高病例量的中心進行。由于aSAH的總體發病率相對較低（6.1/10萬人年），本文不作進一步闡述。

主動脈夾層、主動脈瘤破裂和創傷性主動脈損傷

主動脈瘤破裂需要立即治療，不得延誤。目前，只要可行，通常進行血管內主動脈修復術。有各種各樣的市售假體，包括用于EVAR和TEVAR的分支和開窗裝置。術前CTA對于治療規劃至關重要，因為解剖特征決定了治療選擇。手術本身在有麻醉設施、可進行持續復蘇并能轉為開放手術的手術室環境中進行。麻醉選擇（局部 vs. 全身麻醉）和入路（經皮 vs. 切開）可能有所不同。

（胸）主動脈夾層最初通過血壓控制、疼痛控制和密切監測進行治療。隨后是否進行TEVAR取決于多種因素，如主動脈擴張和癥狀。

創傷性主動脈損傷——最常見于胸主動脈弓遠端的假性動脈瘤——通過TEVAR治療以防止遲發性破裂。這些患者通常不會因創傷性主動脈損傷而變得不穩定，TEVAR可在穩定其他伴隨損傷后置入。

針對不同適應癥的手術步驟相似，影像學隨訪應頻繁且標準化，因為治療后內漏發生率很高。

在升主動脈瘤破裂中，大多數患者死于手術前或手術期間。在降主動脈瘤破裂中，薈萃分析顯示血管內修復的死亡率和并發癥發生率低于開放修復。

四項比較破裂腹主動脈瘤EVAR與開放修復的隨機對照試驗未顯示圍手術期、30天和90天死亡率有統計學差異

• 技術成功率：88-99%

• 臨床成功率：圍手術期死亡率 17.3-26.4%

• 手術特定并發癥：心肌梗死、卒中、腎衰竭、腸缺血、周圍血栓栓塞（需小截肢或大截肢）、感染、脊髓缺血

• 并發癥發生率：輕微并發癥：7-42%；嚴重并發癥：9-29%

膿毒癥性膿腫

由腹腔內膿腫、感染性腹水、膽汁瘤（見膽道急癥）、胸腔積膿或尿瘤（見腎臟急癥）引起的膿毒癥需要及時使用抗生素治療，并通過經皮引流控制來源。術前影像（通常是CT）有助于診斷和治療計劃。引流可以在CT引導、超聲引導或超聲聯合透視引導下進行，取決于解剖學考慮、當地專業知識和可用性。大多數手術可以在無需麻醉支持的情況下，僅通過局部麻醉完成，除非患者不穩定需要持續監測。潛在疾病，如腸道炎癥、穿孔或吻合口漏，通常可以在經皮引流控制膿毒癥后的第二步進行治療。與其他引流手術一樣，術后應提供適當的導管護理，包括每天至少三次用10-20毫升無菌0.9%生理鹽水沖洗。隨訪成像的類型和頻率取決于導管引流量和臨床參數，如白細胞計數、發熱和疼痛。如果發熱持續或2天后白細胞計數無變化，表明可能存在未引流的膿液，需要進行重復CT掃描。

經皮影像引導下膿腫引流是幾乎適用于任何解剖部位的廣泛應用的手術。超聲引導（有或無透視）通常是首選；然而，對于難以到達的區域，使用CT引導，較少使用MRI引導。通常，更容易到達的位置與更高的技術成功率相關，而更簡單的膿腫情況（例如，單房性）更有可能獲得臨床成功結局。

• 技術成功率：85-100%

• 臨床成功率：62-100%

• 手術特定并發癥：出血、器官損傷和氣胸

• 并發癥發生率：輕微并發癥：0.9-6.7%；嚴重并發癥：0-1%

膽道急癥

由于膽道梗阻或結石病合并感染引起的急性膽管炎是一種急癥，因為它可能迅速進展為膿毒癥和多器官衰竭。如果內鏡下逆行胰膽管造影術是禁忌癥或不可行，應進行經皮經肝膽道引流術。之后，可以同步或分階段治療潛在疾病。在大多數情況下，永久性支架只能在活動性感染治療后使用。當發生術后或創傷性膽漏時，不一定必須立即進行PTCD，通過導管充分引流腹腔內膽汁瘤，使其盡可能靠近漏口，可能更為合適。這有助于在更平診的情況下進行延遲PTCD。在膽漏的情況下，膽管通常不擴張，這使得膽道通路比梗阻病例困難得多。在急性膽囊炎中，經皮膽囊造口術對于被認為是手術高風險患者的危重患者是一種有效的替代方案。適應癥包括作為手術前的過渡以及確定性治療。

手術應在適當的麻醉支持下進行。使用超聲作為透視的輔助是有幫助的。建議初期僅進行膽道引流，并將取石等額外手術推遲到更平診的階段。術前應給予覆蓋所有常見上消化道病原體的抗生素預防。術后提供適當的導管護理，并安排后續手術以治療潛在病變（如結石和狹窄）非常重要。

報告的結局略有差異，非擴張膽管和移植肝的成功率稍低：

• 技術成功率：78.3-100%

• 臨床成功率：68.7-100%

• 手術特定并發癥：出血、膿毒癥、膽汁性腹膜炎、膽管狹窄和氣胸

• 并發癥發生率：輕微并發癥：2-12%；嚴重并發癥：0.8-5%；死亡率：0-36%

腎臟急癥

由梗阻或腎結石病引起的腎積膿和急性腎盂腎炎是需要急診處理的急癥，可能迅速進展為膿毒癥和多器官衰竭。因此，應及時使用抗生素和引流進行治療。根據臨床情況、解剖結構、基礎疾病和當地專業水平，應與泌尿科醫生密切合作決定治療選擇（經皮腎造瘺術或雙J管置入術）。雖然沒有嚴格的首選治療指南，但腎造瘺術的技術和臨床成功率高于雙J管置入術。可在超聲、透視或CT引導下進行。在尿漏的情況下，適當的第一步是盡可能靠近漏口充分引流尿性囊腫，并在更平診的情況下進行腎造瘺術（通常在非擴張的集合系統內）。

經皮腎造瘺術通常在局部麻醉下耐受良好。通常不需要鎮靜；但是，在膿毒癥患者中麻醉支持可能有幫助。術后提供適當的導管護理，并安排后續手術在平診時治療潛在病變（如結石和狹窄）非常重要。

技術成功率和臨床成功率極佳，安全性可接受。

• 技術和臨床成功率：96-99%

• 手術特定并發癥：出血、器官損傷和氣胸

• 并發癥發生率：輕微并發癥：10-28%；嚴重并發癥：<6%

結語

多達三分之一的IR手術是針對急癥。急診IR涵蓋了對患者有益且通常是挽救生命的廣泛且異質的手術范圍。缺乏24/7全天候的急診IR服務會使患者面臨風險。因此，24/7急診IR服務應是所有急性HCP的優先事項。急診IR基礎設施和流程的組織最為重要；這包括定義24/7可用的手術、制定有明確定義的跨學科共識路徑（包括書面SOP），以及明確的前向轉診路徑（包括中心-輻射網絡安排）。提供24/7急診IR服務是任何HCP直接臨床護理的一部分。它需要最低限度的人員、設備、空間基礎設施，包括介入放射科醫生、放射技師、護士和行政人員。適當的人員配置尤為重要，需要足夠以維持可持續的服務。

參考文獻：Mahnken AH, Clausen C, van Delden O, et al. CIRSE Standards of Practice for the Provision of Emergency IR Care on a 24/7 Basis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2026;49(2):180-194. doi:10.1007/s00270-025-04321-2

內容來源：NVVIMed

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介入小崔哥

崔偉醫學博士

廣東省人民醫院 微創介入科

• 擅長肺結節與肺癌、原發性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫學與技術學會腫瘤精準醫學專業委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 廣東省基層醫藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業領域top1）等會議進行口頭報告

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