健康險(xiǎn)生態(tài)化突圍,平安人保太保復(fù)星各顯神通！如何鏡鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)?

在人口老齡化加速、疾病譜變遷與“健康中國(guó)”戰(zhàn)略縱深推進(jìn)的三重浪潮下，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)正經(jīng)歷一場(chǎng)深刻的范式革命。

傳統(tǒng)“事后賠付”的單一保障模式難以為繼，以“保險(xiǎn)+醫(yī)療+醫(yī)藥+科技”深度融合為核心的“醫(yī)藥險(xiǎn)”協(xié)同生態(tài)，正從概念走向現(xiàn)實(shí)。

以人保健康、平安健康、太平洋健康、復(fù)星聯(lián)合健康為代表的專業(yè)健康險(xiǎn)公司，率先突破行業(yè)邊界，通過(guò)前端預(yù)防篩查、中端醫(yī)療服務(wù)、后端保障賠付的全鏈條整合，構(gòu)建起覆蓋“防—診—療—賠—康”的全生命周期健康管理閉環(huán)，為保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展開(kāi)辟新路徑。

平安健康以早篩破局

重塑腫瘤防控范式

4月14日，全國(guó)腫瘤防治宣傳周前夕，平安健康險(xiǎn)與基因檢測(cè)龍頭吉因加、北大醫(yī)療集團(tuán)完成三方戰(zhàn)略簽約，正式啟動(dòng)“腫瘤精準(zhǔn)防控，與客戶形成健康同盟——多癌早篩獲益模型暨萬(wàn)人隊(duì)列”項(xiàng)目。這一標(biāo)志性事件，不僅是平安健康深化“醫(yī)險(xiǎn)”結(jié)合的關(guān)鍵落子，更標(biāo)志著行業(yè)健康管理從“事后賠付”向“事前預(yù)防”的戰(zhàn)略重心轉(zhuǎn)移。

此次合作的核心，是三方協(xié)同打造“保險(xiǎn)人群多癌早篩分期前移獲益模型”，形成全鏈條閉環(huán)能力。作為支付方與用戶入口，平安健康險(xiǎn)憑借龐大客戶基數(shù)與保險(xiǎn)產(chǎn)品銜接能力，負(fù)責(zé)精準(zhǔn)篩選目標(biāo)人群、設(shè)計(jì)保障方案并推動(dòng)市場(chǎng)落地，為前沿篩查技術(shù)提供真實(shí)落地的應(yīng)用場(chǎng)景；北大醫(yī)療集團(tuán)依托優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與臨床專家資源，提供臨床支撐、專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與后續(xù)診療銜接，確保篩查結(jié)果的權(quán)威解讀與醫(yī)療轉(zhuǎn)化；吉因加則以自主研發(fā)的靶向甲基化多癌早篩技術(shù)為核心，實(shí)現(xiàn)對(duì)肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等8種高發(fā)癌癥的早期預(yù)警，覆蓋近80%癌癥高發(fā)人群，檢測(cè)敏感性達(dá)81.9%、特異性達(dá)99%，可在影像學(xué)確診前捕捉早期癌變信號(hào)。

這一布局，是平安健康對(duì)自身腫瘤全病程管理體系的系統(tǒng)性完善。此前，公司已聯(lián)合北大醫(yī)療集團(tuán)推出“1+N V 1”服務(wù)模式——由1位專案經(jīng)理統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，聯(lián)動(dòng)專科醫(yī)生、臨床藥師、康復(fù)管理師等多專業(yè)力量，為單一患者提供從門(mén)診就醫(yī)、住院診療、規(guī)范用藥到康復(fù)隨訪的全流程個(gè)性化管理，并依托MDT多學(xué)科會(huì)診、專家二次診療等核心資源，切實(shí)提升腫瘤患者診療與就醫(yī)體驗(yàn)。

但行業(yè)共性難題仍未破解：國(guó)內(nèi)多數(shù)癌癥患者確診時(shí)已處于中晚期，治療難度大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，風(fēng)險(xiǎn)早篩與前端預(yù)防環(huán)節(jié)，始終是腫瘤全病程管理鏈條中最為薄弱的一環(huán)。此次啟動(dòng)的多癌早篩項(xiàng)目，正是將腫瘤防控關(guān)口從“診斷治療”階段進(jìn)一步前移至“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”階段，以精準(zhǔn)篩查補(bǔ)齊預(yù)防短板，形成“早篩—早診—規(guī)范治療—全程管理”的完整閉環(huán)。

在集團(tuán)層面，中國(guó)平安早已完成醫(yī)療健康生態(tài)的戰(zhàn)略統(tǒng)籌，于2025年設(shè)立醫(yī)療健康服務(wù)委員會(huì)，整合平安產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、銀行、平安好醫(yī)生及北大醫(yī)療等全域資源，通過(guò)各地分會(huì)與屬地醫(yī)院深度合作，打通就醫(yī)協(xié)助、理賠直付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

例如，今年年初，中國(guó)平安成功啟動(dòng)與中國(guó)藥科大學(xué)以及近40家頭部三甲公立醫(yī)院戰(zhàn)略合作。4月15日，平安醫(yī)健會(huì)重慶分會(huì)與重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院達(dá)成戰(zhàn)略合作，聚焦商保直賠、主動(dòng)健康管理、慢病全程閉環(huán)管理三大場(chǎng)景，將醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同從單點(diǎn)項(xiàng)目推向區(qū)域化、系統(tǒng)化落地。

復(fù)星聯(lián)合健康錨定住院場(chǎng)景

破解就醫(yī)支付痛點(diǎn)

今年4月，復(fù)星聯(lián)合健康重磅升級(jí)“四全”服務(wù)體系，串聯(lián)健康生活、疾病管理、便捷就醫(yī)與康養(yǎng)照護(hù)，整合全國(guó)頂尖醫(yī)療資源、復(fù)星生態(tài)康養(yǎng)資源，打造覆蓋全生命周期、全醫(yī)療旅程、全健康品類、全養(yǎng)老康護(hù)的一站式健康解決方案。

復(fù)星聯(lián)合健康與鎂信健康達(dá)成戰(zhàn)略合作，將“住院一碼墊付”與“住院外購(gòu)藥”兩大核心服務(wù)全面融入產(chǎn)品體系，精準(zhǔn)直擊患者“繳費(fèi)繁、墊付難、購(gòu)藥慢”的痛點(diǎn)，重塑健康險(xiǎn)服務(wù)價(jià)值。

“住院一碼墊付”服務(wù)，徹底革新傳統(tǒng)住院費(fèi)用結(jié)算模式。參保人在二級(jí)及以上公立醫(yī)院住院時(shí)，無(wú)需預(yù)先繳納押金或墊付費(fèi)用，僅憑專屬電子碼即可實(shí)現(xiàn)“先治療、后結(jié)算”。其核心優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在四大維度：一是零墊付壓力，完全免除患者資金周轉(zhuǎn)負(fù)擔(dān)；二是覆蓋無(wú)死角，支持免賠額100%全額墊付，突破傳統(tǒng)服務(wù)金額限制；三是審核高效率，依托AI智能審核系統(tǒng)與專業(yè)風(fēng)控，最快1天完成審批，保障治療連續(xù)性；四是流程全透明，患者可實(shí)時(shí)查詢審核與墊付進(jìn)度，專屬管家主動(dòng)推送節(jié)點(diǎn)通知，實(shí)現(xiàn)服務(wù)可視化、可追溯。目前，該服務(wù)已覆蓋個(gè)險(xiǎn)優(yōu)選一號(hào)、優(yōu)選二號(hào)、星醫(yī)保、醫(yī)路相伴等多款核心產(chǎn)品，全面提升醫(yī)療險(xiǎn)直付服務(wù)能力。

針對(duì)住院患者“院外購(gòu)藥難、報(bào)銷流程繁”的行業(yè)痛點(diǎn)，復(fù)星聯(lián)合健康同步推出“住院外購(gòu)藥”管家式服務(wù)。依托鎂信健康的藥品供應(yīng)鏈與渠道整合優(yōu)勢(shì)，為住院期間需院外處方用藥的患者，提供用藥指導(dǎo)、藥品篩選、費(fèi)用墊付、理賠協(xié)助的全流程服務(wù)，徹底打通責(zé)任內(nèi)院外購(gòu)藥服務(wù)的全鏈路。

從“住院一碼墊付”到“住院外購(gòu)藥”，復(fù)星聯(lián)合健康的布局邏輯清晰：以支付環(huán)節(jié)創(chuàng)新為抓手，用技術(shù)賦能簡(jiǎn)化流程、用服務(wù)整合打通壁壘，將健康險(xiǎn)從“事后報(bào)銷憑證”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭叹歪t(yī)伙伴”。這種聚焦核心場(chǎng)景、解決真實(shí)痛點(diǎn)的服務(wù)升級(jí)，不僅提升客戶體驗(yàn)與產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力，更通過(guò)前置化費(fèi)用管控、規(guī)范化醫(yī)療行為，有效降低賠付風(fēng)險(xiǎn)，為健康險(xiǎn)從“風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)”向“服務(wù)賦能”轉(zhuǎn)型提供務(wù)實(shí)路徑。

人保健康成立專業(yè)子公司

構(gòu)建三醫(yī)聯(lián)動(dòng)新范式

2025年12月31日，人保健康全資設(shè)立的人保健康管理有限公司在北京正式揭牌，成為2019年以來(lái)金融監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)的首家專業(yè)健康管理公司。這并非簡(jiǎn)單的機(jī)構(gòu)增設(shè)，而是人保健康構(gòu)建“保險(xiǎn)+醫(yī)療+醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)生態(tài)的戰(zhàn)略支點(diǎn)，標(biāo)志著國(guó)有專業(yè)健康險(xiǎn)公司在生態(tài)化布局上邁出決定性一步。

人保健康設(shè)立人保健管的核心目標(biāo)，是以保險(xiǎn)支付為紐帶，深度融合醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥供應(yīng)鏈，打造具有中國(guó)特色的管理式醫(yī)療生態(tài)。圍繞這一目標(biāo)，人保健康規(guī)劃五大突破方向：

? 深耕帶病體管理，針對(duì)高血壓、糖尿病等慢病群體與既往癥人群，構(gòu)建長(zhǎng)期疾病管理模式，通過(guò)早篩查、早干預(yù)、早診斷延緩大病發(fā)生，實(shí)現(xiàn)客戶健康提升與保險(xiǎn)理賠下降的雙贏。

? 布局長(zhǎng)期護(hù)理，搶抓國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)全面鋪開(kāi)機(jī)遇，構(gòu)建商業(yè)護(hù)理險(xiǎn)的產(chǎn)品服務(wù)體系，開(kāi)展護(hù)理人才培養(yǎng)、失能評(píng)估鑒定、居家護(hù)理、適老化改造、失能失智預(yù)防等一站式服務(wù)，切入銀發(fā)經(jīng)濟(jì)核心賽道。

? 鏈接醫(yī)藥創(chuàng)新，發(fā)揮保險(xiǎn)支付方樞紐作用，建立創(chuàng)新藥械動(dòng)態(tài)支付管理機(jī)制，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥產(chǎn)品與服務(wù)精準(zhǔn)觸達(dá)客戶，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化。

? 強(qiáng)化數(shù)據(jù)治理，依托醫(yī)療資質(zhì)合規(guī)管理健康醫(yī)療數(shù)據(jù)，建立適配的服務(wù)團(tuán)隊(duì)考核體系，以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)精準(zhǔn)健康管理，破解行業(yè)數(shù)據(jù)孤島難題。

? 科技賦能轉(zhuǎn)型，打造智能化健康管家，推動(dòng)從被動(dòng)賠付向主動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)型，落地管理式醫(yī)療模式，實(shí)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)前置管控。

從戰(zhàn)略布局可見(jiàn)，人保健康正通過(guò)專業(yè)化子公司平臺(tái)，打破保險(xiǎn)、醫(yī)療、醫(yī)藥的行業(yè)壁壘，構(gòu)建“支付方—服務(wù)方—供給方”協(xié)同的閉環(huán)生態(tài)。相較于其他公司的項(xiàng)目制合作，人保健康以全資子公司為載體，實(shí)現(xiàn)健康管理業(yè)務(wù)的獨(dú)立化、專業(yè)化、規(guī)模化運(yùn)營(yíng)，將健康管理從保險(xiǎn)產(chǎn)品的“附加服務(wù)”升級(jí)為核心戰(zhàn)略業(yè)務(wù)，形成“保險(xiǎn)保障+健康管理”雙輪驅(qū)動(dòng)格局。這一模式既契合監(jiān)管層推動(dòng)“健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合”的政策導(dǎo)向，也為行業(yè)構(gòu)建全生命周期生態(tài)提供了“主體化、系統(tǒng)化”的標(biāo)桿樣本。

太平洋健康險(xiǎn)以AI賦能

醫(yī)賠通打造增量引擎

作為中國(guó)太保大康養(yǎng)戰(zhàn)略的核心載體，太平洋健康險(xiǎn)與太醫(yī)管家深度協(xié)同，以科技創(chuàng)新為引擎，通過(guò)“醫(yī)賠通”平臺(tái)打通健康管理與保險(xiǎn)理賠的堵點(diǎn)，構(gòu)建“保險(xiǎn)+醫(yī)療+科技”深度融合的服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“服務(wù)增量、風(fēng)險(xiǎn)減量、價(jià)值提質(zhì)”的良性循環(huán)。

太醫(yī)管家依托太保“大康養(yǎng)、國(guó)際化、人工智能+”戰(zhàn)略，自主研發(fā)AI智能體矩陣，覆蓋診前精準(zhǔn)分診、診中輔助決策、診后健康管理全流程。該矩陣包含問(wèn)診智能體、體檢報(bào)告解析智能體、主訴分診智能體、電子病歷智能體、輔助診斷智能體等，實(shí)現(xiàn)秒級(jí)報(bào)告解讀、智能分診、病歷歸納、診斷提示等功能。這一技術(shù)底座有效破解健康管理規(guī)模化擴(kuò)張的成本難題，為海量客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、低成本的服務(wù)支撐。

在此基礎(chǔ)上，太平洋健康險(xiǎn)聯(lián)合太保產(chǎn)險(xiǎn)、太醫(yī)管家推出“醫(yī)賠通”平臺(tái)，打造一站式“就醫(yī)+理賠”解決方案。平臺(tái)整合線上千余名醫(yī)生與線下1300余家三甲醫(yī)院資源，提供7×24小時(shí)專屬管家VIP級(jí)全程陪診、三甲醫(yī)院綠色通道、快速理賠等服務(wù)。其核心突破在于打通服務(wù)與理賠的閉環(huán)：通過(guò)AI健康預(yù)警、管家主動(dòng)干預(yù)、醫(yī)療服務(wù)銜接、理賠快速處理，將健康管理服務(wù)使用率與保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控深度綁定，以高頻次、高質(zhì)量服務(wù)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)前置干預(yù)，最終達(dá)成“減次數(shù)、降賠付”的效果。

截至2025年12月，“醫(yī)賠通”已服務(wù)超28.9萬(wàn)人，客戶好評(píng)率達(dá)96%。通過(guò)次均線上問(wèn)診費(fèi)用低于線下的成本優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)企業(yè)節(jié)約成本、員工體驗(yàn)及福利提升、保險(xiǎn)公司控費(fèi)三方共贏。從AI技術(shù)底座到“醫(yī)賠通”服務(wù)平臺(tái)，太平洋健康險(xiǎn)以科技為紐帶，將保險(xiǎn)保障、醫(yī)療服務(wù)、健康管理深度融合，編織起覆蓋“防—診—療—賠—康”的全周期健康守護(hù)網(wǎng)絡(luò)，成為行業(yè)科技賦能服務(wù)、服務(wù)驅(qū)動(dòng)增長(zhǎng)的典型樣本。

政策指引與國(guó)際鏡鑒：

中國(guó)路徑的方向與未來(lái)

中國(guó)健康險(xiǎn)的生態(tài)化轉(zhuǎn)型，始終與政策導(dǎo)向同頻共振。2024年9月，保險(xiǎn)業(yè)新“國(guó)十條”明確提出“推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合”； 2025年9月，金融監(jiān)管總局印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》進(jìn)一步要求“推動(dòng)健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展。構(gòu)建‘事前預(yù)防、事中管理、事后保障’相結(jié)合的新型健康服務(wù)保障體系。支持通過(guò)提供醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)的形式履行對(duì)被保險(xiǎn)人的健康保障責(zé)任，推動(dòng)全社會(huì)健康風(fēng)險(xiǎn)減量和人民群眾健康素質(zhì)提升。升級(jí)完善與養(yǎng)老配套的健康管理服務(wù)體系”。

4月16日至18日，首屆海南自貿(mào)港健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展大會(huì)在博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)召開(kāi)。會(huì)上，中國(guó)人壽再保險(xiǎn)與中央財(cái)經(jīng)大學(xué)聯(lián)合發(fā)布《健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)用研究報(bào)告》。報(bào)告以國(guó)際比較為視角，系統(tǒng)梳理了國(guó)內(nèi)外健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)治理框架與應(yīng)用實(shí)踐，明確了健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)在商業(yè)保險(xiǎn)核保、定價(jià)、產(chǎn)品創(chuàng)新及健康管理等全流程中的賦能價(jià)值。

報(bào)告指出，美國(guó)CVS Health在收購(gòu)安泰保險(xiǎn)（Aetna）后，構(gòu)建起“藥房+藥品福利管理（PBM）+健康保險(xiǎn)+醫(yī)療服務(wù)”的一體化融合模式，通過(guò)藥品數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)客戶數(shù)據(jù)的深度打通，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判、處方優(yōu)化及藥費(fèi)成本管控，在提升運(yùn)營(yíng)效率的同時(shí)顯著增強(qiáng)客戶黏性。南非與英國(guó)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)Discovery推出的Vitality計(jì)劃，則以健康行為激勵(lì)為核心，依托可穿戴設(shè)備、健康體檢、運(yùn)動(dòng)積分獎(jiǎng)勵(lì)等方式，將用戶健康行為與保險(xiǎn)費(fèi)率、保障權(quán)益直接掛鉤，形成風(fēng)險(xiǎn)有效管控與客戶主動(dòng)參與的雙贏格局。

從四家頭部專業(yè)健康險(xiǎn)公司的實(shí)踐到政策與國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的交匯，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)正走出一條獨(dú)具特色的轉(zhuǎn)型之路：以全生命周期健康管理為核心，以“醫(yī)藥險(xiǎn)”協(xié)同為路徑，以科技賦能為手段，從單一風(fēng)險(xiǎn)賠付者向綜合健康服務(wù)提供者轉(zhuǎn)型。這一轉(zhuǎn)型不僅是行業(yè)自身高質(zhì)量發(fā)展的必然選擇，更是服務(wù)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵支撐。