“中保”觀察 | 醫保商保協同發力，創新藥多元支付體系加速成型

近日，國家醫保局發布《2026年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》（以下簡稱《工作方案》），同步發布申報指南、續約規則及競價規則的修訂稿，向社會公開征求意見。

5月17日，國家醫保局召開2026年藥品目錄調整工作方案解讀會議，超百家藥企參會。醫藥管理司相關負責人全方位拆解目錄調整各項細則，從申報流程、材料要求，到評審邏輯、測算機制、續約競價安排逐一細致講解，整場解讀歷時3小時，內容覆蓋全流程關鍵環節。

這是國家醫保局連續第九年開展藥品目錄動態調整，也是首版商保創新藥目錄（2025年版）落地后的第二輪“雙目錄”協同調整。

對此，中信建投認為，2026年醫保目錄調整工作方案在常態化調整的基礎上進一步優化規則，預申報機制的引入、商保目錄與基本醫保目錄的銜接、附條件批準藥品申報窗口的明確等多項政策創新，體現了醫保對創新藥發展的持續支持。隨著新一輪目錄調整工作的推進，創新藥醫保準入效率有望進一步提升，商保目錄的增量支付空間值得期待。

規則迎來重塑

雙目錄銜接機制搭建梯度準入通道

2025年，經國務院同意，國家醫保局會同國家衛生健康委印發了《支持創新藥高質量發展的若干措施》，并制定發布了首版商保創新藥目錄，在支持多層次醫療保障體系的同時，進一步樹立了支持醫藥產業創新的鮮明導向。

今年《工作方案》明確，商業健康保險創新藥品目錄調整，主要是納入超出保基本定位、暫時無法納入基本目錄，但創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且適保性強的創新藥，推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。

醫保藥品目錄繼續堅持“基本醫保保基本”的功能定位，堅持盡力而為、量力而行，把保障水平的提升建立在基金支付能力的基礎上；同時，建立商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接機制，推動多層次醫療保障體系的建設，為創新藥拓展更多支付空間。

此次目錄調整《工作方案》兩個方面受到行業普遍關注：一是目錄外藥品申報條件增加了“納入2025年商業健康保險創新藥品目錄的藥品”，且允許已在商保創新藥目錄內的藥品因新增適應癥進行申報，體現醫保藥品目錄與商保創新藥目錄的銜接，穩定企業參與申報商保創新藥目錄的積極性。

業內人士評價，這意味著一條制度化的通道正在成型：高值創新藥可先通過商保創新藥目錄獲得支付支持，積累真實世界數據與臨床證據，再逐步向醫保目錄過渡——“先商保、后醫保”的梯度準入機制正式建立。

二是，為給目錄發布后落地執行、商保銜接等留有必要的準備時間，今年目錄啟動申報預計將較往年提前1個月左右。按照目前工作進度，工作方案預計會在5月底正式發布，并在11月底前發布新版醫保藥品目錄和商保創新藥目錄。對于保險從業者而言，這意味著保險公司有更充分的時間基于新版目錄調整產品設計、更新賠付范圍，實現醫保與商保的同步切換。

落地遇現實瓶頸

商保創新藥保障仍存短板與落地壁壘

對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔教授在近期舉辦的北京大學商業健康保險國際研討會上直言，當前我國商業健康險對創新藥械的覆蓋不足、賠付有限。

數據顯示，2024年國內創新藥整體市場規模達1620億元，其中醫保基金支付710億元，占比44%，基本醫保收支承壓日趨明顯，“保基本”的功能定位已接近承載上限；個人自費支付786億元，占比高達49%，近半數費用由患者自擔，罕見病、腫瘤、高端靶向藥患者用藥經濟負擔尤為沉重；商業健康險支付124億元，占比僅7.7%，支撐力度明顯不足。

從商保創新藥支付細分結構來看，惠民保+百萬醫療險作為核心主力，支付規模約45億元，占商保創新藥支付的37%，是帶病體、特藥保障的主要載體；重疾險間接支付規模約58億元，占比47%，通過確診賠付為患者用藥提供資金支持；企業補充醫療險支付規模約10億元，占比8%，多數產品無專屬特藥責任，保障力度薄弱；帶病體特藥險支付規模約9.6億元，占比8%，風險共擔模式尚在探索階段；高端醫療險支付規模僅1億元，占比1%，覆蓋面窄、受眾有限。整體而言，商保尚未形成系統化、規模化的創新藥保障體系，行業增量空間巨大。

復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑教授認為，2019—2025年，中國創新藥呈現“上市更快、進目錄更快、支付更分層”的新格局。國家藥監局審批持續提速，創新藥獲批上市數量由2019年約10個增至2025年的76個，供給端顯著加快，但醫保基金的“蓄水能力”顯然無法同步擴張。審評審批提速解決了“能不能更快上市”，醫保談判常態化改善了“能不能更快進目錄”，但多層次支付建設才是解決“能不能覆蓋更多高值創新藥”的關鍵。

國家醫保局官網披露數據顯示，截至1月20日，已有14種商保創新藥品目錄藥品在223家定點醫藥機構銷售，各地醫保部門與定點醫藥機構持續做好新增藥品供應保障與費用結算工作，確保群眾能夠及時、便捷地享受到醫保政策紅利。

據保險業內人士透露，在2025版《商業健康保險創新藥品目錄》面世后，不少保險公司雖積極探索將目錄內創新藥納入理賠范疇，作為健康險產品核心賣點，但截至目前，尚未有一款健康險產品在國家醫保局大數據中心完成登記備案。

浙江省醫療保障研究會副會長王平洋指出，目前商保創新藥目錄落地已形成“兩平臺一通道”商保直賠、院外商保直付藥店、TPA第三方墊付等多種探索模式，但在實踐中仍面臨高值藥品結算難度大、醫院系統改造動力不足、院外處方監管缺失等挑戰。

王平洋結合浙江省惠民保落地實踐，分享了風險共擔機制的探索經驗，提出將藥品折扣比例轉換為風險共擔比例，通過多方共擔降低基金壓力，提高創新藥可及性。對于2026版商保創新藥目錄準入，他指出企業申報可獲得準入通道、身份溢價、品牌背書、銷售長效等多重獲益，建議各方共同推動目錄準入標準的科學制定。

孫潔也認為，醫保部門與商保機構的核心邏輯差異，是目錄落地的深層阻礙。醫保部門編制目錄側重宏觀政策導向與全局性考量，核心關注藥品創新程度與臨床普適價值；而商業健康險經營需緊密貼合自身理賠數據、產品設計與風險控制要求，二者訴求差異導致目錄難以直接適配商保實際運營。

對此，孫潔提出“雙軌制”解決思路：第一軌為醫保部門主導的商保創新藥目錄，立足宏觀全局，響應健康中國戰略，發揮政策示范引導作用，明確行業重點關注方向；第二軌由保險行業協會、精算師協會主導開發，更貼合商保經營規則，整合藥企藥品數據與惠民保、百萬醫療險等產品實際理賠數據，形成數量更多、分類更細、適配性更強的細分目錄，精準匹配商保理賠需求與經營邏輯。

政策多方賦能

多層次落地實踐打通保障落地路徑

頂層政策層面，“十五五”規劃綱要著重強調健全醫保支持創新藥和醫療器械高質量發展機制、完善創新藥目錄、鼓勵商業保險擴大創新藥支付范圍；2026年政府工作報告明確提出“加快發展商業健康保險，推動創新藥和醫療器械高質量發展”；4月14日，國務院辦公廳印發《關于健全藥品價格形成機制的若干意見》，要求“加快商業健康保險創新藥品目錄落地實施”；近日，國家衛生健康委、工業和信息化部等八部門發布的《關于改革完善兒童用藥供應保障機制的實施意見》提出，支持商業健康保險開發兒童保險保障產品，鼓勵將創新藥、罕見病用藥納入保障范圍。

一系列頂層設計環環相扣，為商保創新藥目錄建設提供強有力政策支撐，多方協同的多元支付體系正迎來關鍵發展窗口期。

截至目前，商保創新藥目錄已在山東、深圳、上海、廣州、汕頭、內蒙古、南京等地惠民保產品中全面落地，169款基礎版傳統惠民保產品中已有16款實現目錄內藥品覆蓋，伊匹木單抗注射液、那西妥單抗注射液等多款創新藥納入全國22個省市惠民保保障清單。

企業層面，新華保險聯合中再壽險推出涵蓋300余種原研藥的團體醫療保險，覆蓋腫瘤、自身免疫性疾病等領域。人保健康30余款醫療險納入特藥保障，10余款創新藥械險覆蓋內地及海南博鰲樂城先行區，形成了以“好醫保 長期醫療（旗艦版）”為代表的百萬醫療險矩陣；同時，融合大模型與知識圖譜等技術，解決商業健康險對于高價值創新藥“不敢保、不會保”的痛點，實現了創新藥保障與服務的高效覆蓋，2025年公司創新藥相關的理賠支出超過了15億元。

此外，蘇州推出首款普惠團體醫療保險“蘇職保”，由政府指導、險企承辦，面向企事業單位職工，銜接基本醫保、覆蓋商保特藥費用，為職工提供“醫保+商保”雙重保障，有效減輕創新藥治療經濟負擔，成為政企協同保障的典型樣本。

業界專家普遍認為，商保創新藥目錄本質上是通過制度創新破解“高值藥可及性”這一全球性醫療難題。隨著“雙目錄”協同機制持續深化、醫保商保數據開放共享加速推進、配套支持政策逐步落地，一個“基本醫保托底、商保分層供給、創新藥價值合理兌現”的立體化醫療保障格局正在加速形成，將為患者提供更全面用藥保障，為創新藥產業發展注入持續動力。