2026年醫保商保“雙目錄”怎么調？國家醫保局這場解讀會把規則講細了

在剛剛過去的這個周末，2026年基本醫保藥品目錄、商業健康保險創新藥品目錄調整方案解讀會在國家醫保局如期舉行。解放日報·上觀新聞記者在現場觀察到，100多家醫藥企業的相關負責人來到現場。

解讀會結束后，不少醫藥企業負責人爭相舉手提問：哪些藥品可以申報？哪些藥品可能被調出？商保創新藥目錄與基本醫保藥品目錄如何銜接？談判、競價、續約規則又有哪些變化？這些問題成為現場企業代表關注的焦點。

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇把申報、評審、競價、續約、測算、談判等環節逐一拆開說明。與往年相比，今年目錄調整時間有所提前，申報條件、續約規則和競價規則均有調整，更強調程序規范。

“總體來看，2026年目錄調整繼續堅持‘基本醫保保基本’的定位。”黃心宇介紹，此次調整方案突出臨床價值、患者獲益，并建立商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接機制，推動建設多層次醫療保障體系。

申報條件有變化

申報階段是企業最關心的環節之一。今年目錄調整時間有所提前，允許預申報。所謂“已完成技術審評”，是指在規定時間之前，國家藥監局藥品審評中心完成技術審評，也就是業內所說的“出CDE”，具體以藥監部門認定為準。黃心宇解釋，這一安排是為了盡量減少目錄調整時間提前對創新藥行業的影響。

商保與醫保的銜接也進一步明確。納入《商業健康保險創新藥品目錄（2025年）》的藥品可以申報，體現商保創新藥目錄與基本醫保藥品目錄銜接。黃心宇表示，鼓勵一些高價值創新藥在上市初期先申報商保創新藥目錄，為后續申請進入醫保目錄預留空間。通過商業保險先行使用，一方面可以積累真實世界數據，另一方面也有助于隨著生產規模擴大降低成本，為后續轉入基本醫保創造條件。

附條件批準上市藥品的申報期也有所調整。根據方案，附條件批準上市的藥品在轉為常規批準后，可以有最長3年的申報期。黃心宇解釋，有些附條件上市藥品在初期證據相對有限，轉為常規批準后，意味著監管機構對其價值有了更多認可，給予更寬的申報時間，有助于更好確認藥品臨床價值，也體現對創新的支持。

另一項變化，是被調出目錄的談判藥品，同通用名藥品上市后可以申報。實踐中，少數藥品可能因未能成功續約、企業自身商業決策或沒有履行保供承諾等原因被調出目錄。考慮到這些藥品的臨床價值已經在往年目錄調整中得到認可，如果同通用名藥品上市后不給予申報資格，可能有失公允。黃心宇表示，這不僅能更好滿足臨床用藥需求，也符合我國藥品行業“仿創結合”的實際情況。

對于申報材料也有明確要求。目錄外藥品如果符合多個條件，申報時要多選；申報新納入和調整支付范圍的目錄內藥品，原則上支付范圍與說明書一致，不屬于醫保保障范圍的特定適應癥可以排除，但建議在材料中說清楚。藥品摘要PPT要按要求制作，內容真實可靠、有來源依據，正文不超過10張，不能出現誤導性、誘導性內容。

將組織綜合組和專業組開展聯合評審

評審階段，國家醫保局將組織綜合組和專業組開展聯合評審。綜合組包括藥學、醫保、工傷、藥物經濟學等方面專家，專業組由臨床專家分專業開展評審。是否建議納入醫保或商保目錄、續約方式、目錄內藥品是否調出、甲乙類調整、主規格、參照藥、支付范圍、價值分級和評分等，都將在評審階段完成。擬納入商保目錄的藥品，后續還要經過商保復評環節并確定結果。

在調出方面，根據藥監部門相關文件，此次調整方案將說明書中禁忌、不良反應、注意事項為“尚不明確”且未在規定時間內完善的中成藥，作為重點考慮調出的品種。黃心宇表示，這體現了與藥監部門的政策銜接，也希望督促中藥企業主動完善說明書。

續約和競價規則有調整

進入測算階段后，企業需要按要求提交談判資料。黃心宇提醒，談判資料對價格有很大影響，企業應全面、真實、客觀提供資料，不要鎖死模型，也不要隱瞞最低掛網價、國際價格等情況。醫保和商保將分開測算。

續約和競價規則也有調整。量價掛鉤中，“醫保基金支出金額”已調整為“納入支付范圍的藥品費用”，相關節點金額由2億、10億、20億、40億元調整為3億、15億、30億、60億元。今年進一步優化談判藥品身份滿8年納入常規目錄的辦法，年均費用超3億元的，支付標準下調10%，與續約規則的降幅相比取最高降幅。今年計算協議期內費用時，按前4個月折算。競價準入品種則應當保證供應，特別是低于或等于支付標準的企業；競價藥品通用名下掛網價格超過支付標準1.8倍的，將予以黃標預警。

醫藥企業需“尊重規則和程序”

黃心宇在解讀中也提醒企業，要充分認識醫保基金形勢與藥品目錄調整的關系。對于醫保目錄，要考慮“保基本”定位、臨床價值導向和目錄總量有限；對于商保目錄，則要考慮“適保性”。“商業健康保險是市場行為，不能只看創新程度，也要看是否適合商業保險支付。”

“尊重規則和程序”是這場解讀會反復傳遞出的信號。黃心宇表示，醫保部門一直強調公開透明，也會陸續發布相關解讀，把可以提供的信息盡量講清楚。企業也要合法合規、有理有據，尊重規則、遵守規矩，共同推動醫保用藥管理更加科學規范。

原標題：《2026年醫保商保“雙目錄”怎么調？國家醫保局這場解讀會把規則講細了》

欄目主編：王成浩 題圖來源：上觀題圖 圖片編輯：邵競

來源：作者：解放日報 張煜