醫保個人賬戶資金在定點藥店買啥合規？

5月19日，國家醫保局公布《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關于進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理的通知》，從政策制度層面系統性糾治定點零售藥店不規范使用職工個人賬戶資金問題，進一步加強監督管理。

目前，個人賬戶在定點零售藥店使用存在表面上合規、實質上悖離基本醫保功能定位的問題

國家醫保局有關負責人介紹，職工醫保個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶”）是職工醫保基金的重要組成部分。2021年以來，國務院辦公廳先后印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，有效活化個人賬戶功能，顯著擴大保障范圍和共濟范圍。一是使用主體，從僅限參保人本人使用拓展到允許近親屬共濟使用，且實現跨省共濟使用。二是在定點醫療機構的費用，從僅允許支付在政策范圍內自付費用，擴大到允許用于支付就醫時發生的由個人負擔的醫療費用。三是在定點零售藥店的費用，從僅允許支付政策范圍內費用，擴大到購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的自負費用。四是從只用于支付醫藥費用，擴大到允許用于支付近親屬參加城鄉居民醫保個人繳費。

改革實施以來，各級醫保部門認真落實要求，但在政策實施過程中，部分地方出現個人賬戶在定點零售藥店用于支付購買生活功能為主、醫療屬性較低的器械耗材費用，引發社會關注。2025年11月，多家媒體曝光部分定點零售藥店向參保人銷售牙刷、牙膏、牙線、面膜、防曬口罩等“械字號”產品，雖然表面上符合政策，但有些器械耗材被作為日用品宣傳推銷，超出了醫療器械預期用途，存在表面上合規、實質上悖離基本醫保功能定位的問題。例如，河南省超亞新材料有限公司醫用隔離墊（豫鄭械備20240001）是備案的第一類醫療器械，明確規定其屬于病人護理防護用品，預期用途限定為“用于對病人提供一般性防護，以免受其他器械或外界的傷害”，但產品上市后在其銷售宣傳頁中標注該產品為“防曬口罩”，超出了規定預期用途。又比如，注冊為第二類醫療器械的“膠原貼敷料”，其備案用途為“用于皮膚過敏等疾病、或激光、光子治療導致的創面，提供愈合環境”，但常被作為“醫美面膜”“醫用級面膜”推廣銷售，誘導參保人使用個人賬戶購買。

為從政策制度層面系統性糾治類似問題，制定印發《通知》，進一步加強定點零售藥店個人賬戶使用監督管理。

將建立動態調整的個人賬戶支付白名單制度，藥品、醫療器械、耗材可納入，非醫藥類商品堅決不得納入

如何糾治、如何強化管理？

這位負責人表示，主要思路是通過建立定點零售藥店個人賬戶支付白名單制度，明確支付政策邊界，開正門、堵偏門，充分滿足群眾的合理醫藥需求的同時，堅決防止個人賬戶用于支付不符合基本醫保“保基本”功能定位的產品。

開正門。支持鼓勵地方根據實際盡可能做大白名單，將更多符合條件的產品納入白名單，充分滿足合理醫藥需求。列入白名單的，應是經藥監部門正式批準注冊或備案，可以在零售藥店銷售，并且與治療密切相關、醫療屬性強、價格適宜的藥品、醫療器械和醫用耗材。原則上，符合上述條件的包含以下幾類，一是藥品，在我國正式批準上市的化學藥、生物制品、中成藥、中藥飲片，包括國產、進口、港澳臺地區生產的藥品，均可以納入白名單。二是醫療器械，體溫計、血壓計、血糖檢測儀、康復輔助器械等醫療器械，均可納入白名單。三是醫用耗材，醫用口罩、棉簽（棉球）、紗布繃帶、創可貼、退熱貼等醫用耗材，病原檢測試劑、早孕試紙等體外診斷試劑，一次性末梢采血針、筆式注射器及針頭、碘伏帽、造口護理袋等長期治療使用的耗材，均可以納入白名單。

堵偏門。一是米面油食品、化妝品、保健品、日常生活用品等非醫藥類商品堅決不得納入白名單。前段時間，媒體報道的湖南部分定點零售藥店使用個人賬戶支付食品、化妝品、保健品等非醫藥類商品，這種行為一直以來都是基金監管堅決打擊的違規行為。二是類似此前媒體報道的“牙膏牙刷牙線、面膜、防曬用品、女性護理墊”等械字號產品，包括一些僅為適配醫保支付、無實際醫療價值或實際醫療價值較低的“馬甲產品”，不得納入白名單。這類產品雖然有“械字號”身份，但容易被企業誘導消費、虛假宣傳，實際上主要用于生活功能。三是部分不符合基本醫保“保基本”功能定位的醫療器械，不得納入白名單。例如隱形眼鏡、按摩設備、智能通訊計時設備以及用于體育健身、養生保健等生活功能為主、醫療功能為輔的器械耗材。例如，一些取得醫療器械注冊證的智能通訊計時設備，雖然搭載了部分血壓、心率輔助監測功能，但更多的是計時、通訊、網絡等日用功能，且價格較高，不符合基本醫保“保基本”功能定位。

動態調整。白名單不是一成不變的，各地制定白名單時要充分聽取行業主管部門以及定點零售藥店、參保人的意見，并根據群眾需求和醫藥技術發展動態調整。比如一些產品雖然當前不符合白名單要求，但是隨著產業的發展、技術的進步，當醫療功能成為主要功能屬性，價格也更適宜，如果符合“保基本”的功能定位，也可以按程序調整納入白名單。

（人民日報）