推動(dòng)優(yōu)質(zhì)血透服務(wù)更加貼近百姓——《基層血液透析室（中心）建設(shè)與服務(wù)指南（試行）》解讀

近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《基層血液透析室（中心）建設(shè)與服務(wù)指南（試行）》，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)血液透析服務(wù)下沉基層、貼近百姓。為深入解讀《指南》的核心要義及落地要求，本報(bào)記者專訪了文件核心起草專家——復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)候任主任委員丁小強(qiáng)，以及基層衛(wèi)生管理專家、首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院院長(zhǎng)吳浩。

為基層“量體裁衣”

腎臟疾病是威脅人類健康、造成沉重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要疾病。慢性腎臟病進(jìn)展至終末期，或急性腎損傷遷延不愈進(jìn)展為慢性腎臟病終末期，均需腎臟替代治療。丁小強(qiáng)介紹，據(jù)全國(guó)腎病質(zhì)控中心數(shù)據(jù)，截至2024年底，我國(guó)血液透析患者總?cè)藬?shù)達(dá)118.3萬。如何讓這一龐大群體就近獲得安全、可及、負(fù)擔(dān)得起的血液透析服務(wù)，成為推動(dòng)分級(jí)診療落地的關(guān)鍵課題。

吳浩指出：“長(zhǎng)期血液透析患者大多需要規(guī)律治療，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就近開展血液透析服務(wù)，對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要意義?！本唧w而言，開展基層血液透析服務(wù)，能夠減少患者往返就醫(yī)的奔波勞碌，減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力，減少出行途中各類安全隱患，同時(shí)合理分流維持性血液透析人群，讓大型三甲醫(yī)院集中醫(yī)療力量救治重癥、急癥患者。依托基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系，還可打通腎病篩查、病情確診、日常血液透析、健康隨訪與后期康復(fù)全流程服務(wù)鏈條，有效降低血液透析患者的各類并發(fā)癥發(fā)生率。

吳浩表示，從政策層面看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正從主要負(fù)責(zé)常見病、慢性病診療及健康維護(hù)，向承擔(dān)慢性病治療與管理、提供全程連續(xù)醫(yī)療照護(hù)轉(zhuǎn)變，確保群眾在“家門口”享受醫(yī)防融合的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。規(guī)范開展基層血液透析服務(wù)，正是落實(shí)分級(jí)診療體系建設(shè)相關(guān)政策的具體舉措。吳浩強(qiáng)調(diào)，確保醫(yī)療安全是患者愿意在基層進(jìn)行血液透析的前提，《指南》的出臺(tái)與改善基層醫(yī)療質(zhì)量工作一脈相承。

目前，我國(guó)正在持續(xù)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)的血液透析服務(wù)體系，服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平顯著提升，但區(qū)域之間、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的血液透析服務(wù)仍存在發(fā)展不均衡等問題。

丁小強(qiáng)表示，截至2024年底，全國(guó)共有血液透析中心8000余家，其中開展血液透析服務(wù)的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比超六成。實(shí)地調(diào)研顯示，基層尤其是縣域血液透析服務(wù)目前仍存在突出短板，普遍面臨專業(yè)人才匱乏、診療設(shè)備配置不足、臨床操作不夠規(guī)范、應(yīng)急救治能力薄弱等現(xiàn)實(shí)難題，這些是《指南》落地過程中需重點(diǎn)破解的問題。

守牢安全紅線

丁小強(qiáng)介紹了《指南》的編制歷程。國(guó)家衛(wèi)生健康委基層司牽頭，組織院感防控、腎臟病診療、臨床護(hù)理及基層醫(yī)療衛(wèi)生管理等多領(lǐng)域權(quán)威專家，組建了編制團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)先后開展實(shí)地走訪調(diào)研，梳理并匯總試點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)過多輪研討論證后，面向全國(guó)絕大部分?。▍^(qū)、市）的腎臟病專業(yè)及血液凈化質(zhì)控管理部門，廣泛征集書面意見建議。最終，在反復(fù)打磨完善后成稿。

在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定上，《指南》既貼合基層實(shí)際、注重實(shí)操落地，又嚴(yán)守行業(yè)準(zhǔn)則、守住安全底線。

《指南》調(diào)整相關(guān)要求，適度放寬準(zhǔn)入條件。在血液透析設(shè)備床位配置上，5臺(tái)及以上即可達(dá)標(biāo)；人員配置實(shí)行彈性配比，取消必須配備專職設(shè)備工程師的硬性規(guī)定，允許在緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一調(diào)配工程師；在場(chǎng)地布局方面，不照搬醫(yī)院嚴(yán)苛的功能分區(qū)與動(dòng)線標(biāo)準(zhǔn)，僅做到區(qū)域劃分清晰、潔凈區(qū)與污染區(qū)有效分離即可。“這些調(diào)整充分考慮了基層資源有限、人才緊張的實(shí)際情況，讓有條件開展血液透析服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠建得起、用得上?！倍⌒?qiáng)說。

“適度降低準(zhǔn)入門檻，絕不意味著降低安全標(biāo)準(zhǔn)。”丁小強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，《指南》在關(guān)鍵環(huán)節(jié)劃定了不可觸碰的安全底線。

一是嚴(yán)守院感紅線?；鶎友和肝鍪遥ㄖ行模┎季挚蛇m當(dāng)簡(jiǎn)化（如隔離區(qū)獨(dú)立即可），但手衛(wèi)生、透析單元間距（≥1.2米）、傳染病分區(qū)等感控核心要求絕不降低；艾滋病、強(qiáng)傳染性梅毒患者需轉(zhuǎn)診至傳染病醫(yī)院或指定醫(yī)院接受治療。

二是嚴(yán)格專科培訓(xùn)要求。從業(yè)人員崗前培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師不少于6個(gè)月、護(hù)理人員不少于3個(gè)月，以保障服務(wù)安全。

三是強(qiáng)化安全兜底機(jī)制。《指南》要求，基層血液透析室（中心）在周邊10公里或半小時(shí)車程范圍內(nèi)，與一家具備搶救能力的二級(jí)及以上綜合醫(yī)院簽訂急救轉(zhuǎn)診協(xié)議，并設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，確保危重患者能夠及時(shí)上轉(zhuǎn)，艾滋病患者等強(qiáng)傳染性患者直接轉(zhuǎn)診至指定醫(yī)院。

吳浩指出，開展基層血液透析服務(wù)，須嚴(yán)格落實(shí)前置篩查與分級(jí)診療要求。對(duì)患者開展規(guī)范傳染病篩查與病情評(píng)估，對(duì)疑難病例及時(shí)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院或具備救治能力的上級(jí)醫(yī)院；每次血液透析均需依據(jù)《指南》及相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照服務(wù)流程規(guī)范系統(tǒng)評(píng)估患者病情，精準(zhǔn)判定其是否適合在基層接受血液透析治療，嚴(yán)格遵循腎病防治相關(guān)診斷與治療要求執(zhí)行，筑牢醫(yī)療安全底線。

他還提示，要精準(zhǔn)摸排轄區(qū)血液透析患者總量，以及有基層血液透析就醫(yī)意愿的患者人數(shù)，科學(xué)測(cè)算血液透析服務(wù)需求，合理規(guī)劃血液透析室建設(shè)規(guī)模與設(shè)備配置，保障醫(yī)療資源高效集約利用，提升基層血液透析服務(wù)可及性與質(zhì)量。

抓實(shí)落地關(guān)鍵點(diǎn)

針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何有效落實(shí)《指南》，丁小強(qiáng)強(qiáng)調(diào)了相關(guān)核心要點(diǎn)，為基層工作開展提供了清晰指引。

一要強(qiáng)化資質(zhì)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員及工程師必須前往上級(jí)醫(yī)院完成規(guī)定時(shí)長(zhǎng)培訓(xùn)，確保相關(guān)人員都具備急救能力和并發(fā)癥處置能力；二要嚴(yán)守感控底線，從細(xì)節(jié)上杜絕交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；三要規(guī)范日常管理，確保操作有標(biāo)準(zhǔn)、患者受教育、記錄可追溯；四要暢通轉(zhuǎn)診渠道，確保危重患者能夠及時(shí)上轉(zhuǎn)、高效救治。

在明確落實(shí)要點(diǎn)的同時(shí)，專家們也剖析了《指南》落地過程中可能面臨的困難，并結(jié)合實(shí)際給出了切實(shí)可行的破解建議。

關(guān)于人才缺口這一核心制約因素，丁小強(qiáng)指出，基層醫(yī)護(hù)人員和工程師需赴上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)數(shù)月，且基層人員流動(dòng)性大，建議依托縣域醫(yī)共體，采用“縣聘鄉(xiāng)用”模式或定期派駐上級(jí)人員幫扶基層。同時(shí)，著力培養(yǎng)后備人才，逐步補(bǔ)齊人才短板。

丁小強(qiáng)還提到，水處理系統(tǒng)需每日監(jiān)測(cè)、血液透析機(jī)需定期校準(zhǔn)，且感控耗材消耗量大，但基層普遍缺乏專職工程師和標(biāo)準(zhǔn)化流程，易出現(xiàn)設(shè)備維護(hù)疏漏、記錄不全等問題。他建議，規(guī)范設(shè)備與耗材的采購(gòu)、維護(hù)制度，制定簡(jiǎn)易操作清單，如每日自測(cè)余氯、硬度等，同時(shí)借助信息化管理手段，提升運(yùn)營(yíng)規(guī)范化水平。

針對(duì)運(yùn)營(yíng)成本與績(jī)效激勵(lì)問題，吳浩表示，基層血液透析開展初期患者數(shù)量較少，但運(yùn)營(yíng)成本與三甲醫(yī)院相比差距不大，需完善政策支持基層平衡成本。此外，需建立合理的績(jī)效激勵(lì)體系，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)護(hù)人員參與血液透析工作的主動(dòng)性和積極性。

在患者轉(zhuǎn)診方面，丁小強(qiáng)指出，即使基層與上級(jí)醫(yī)院簽訂了急救協(xié)議，但實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)中仍可能遇到上級(jí)醫(yī)院無床位、交接流程不清晰、夜間響應(yīng)緩慢等問題。他建議，進(jìn)一步理順綠色通道機(jī)制，每季度開展聯(lián)合急救轉(zhuǎn)診演練，確保轉(zhuǎn)診流程順暢高效。吳浩強(qiáng)調(diào)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)院前急救能力建設(shè)，在培訓(xùn)過程中借鑒二、三級(jí)醫(yī)院的病例處理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升自身應(yīng)急處置能力。

吳浩特別關(guān)注醫(yī)保政策落實(shí)問題，他表示，基層血液透析服務(wù)以門診診療為主，當(dāng)前基層門診醫(yī)保報(bào)銷額度偏低、總額管控偏嚴(yán)。他呼吁，切實(shí)落實(shí)《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》要求，通過合理增加基層醫(yī)保結(jié)算額度、優(yōu)化門診血液透析報(bào)銷政策，引導(dǎo)患者選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受血液透析治療。

文：健康報(bào)記者 高艷坤

編輯：仵坤冉（實(shí)習(xí)）

校對(duì)：楊真宇

審核：李明炫 徐秉楠