醫(yī)保小知識 | 以后用原研藥，醫(yī)保能報(bào)多少？解讀來了→

近日，上海市醫(yī)保局出臺了關(guān)于優(yōu)化第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知，于5月1日起正式執(zhí)行。為讓廣大上海參保市民進(jìn)一步理解相關(guān)內(nèi)容，就大家關(guān)心的一些熱點(diǎn)問題，以一問一答形式做個通俗易懂的解讀。

1.上海出臺這個政策是因?yàn)獒t(yī)保基金不夠用了嗎？為什么要出臺這個政策？

請參保市民放心，上海醫(yī)保基金運(yùn)行歷年來一直平穩(wěn)良好，每年都有一定的結(jié)余，是全國醫(yī)保基金結(jié)余最安全的統(tǒng)籌地區(qū)之一。

但為什么要出臺“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”的新規(guī)呢？得從集采的初衷說起。集采的核心目的就是為了給廣大老百姓減輕用藥負(fù)擔(dān)，通過“帶量采購、以量換價(jià)”的方式，把虛高的藥價(jià)狠狠打下來，努力解決“用藥貴”的問題。集采的藥，都是通過“一致性評價(jià)”的，質(zhì)量和療效跟“價(jià)高藥”（這里說的“價(jià)高藥”，是指同通用名但價(jià)格高于集采中選藥品價(jià)格的未中選藥品，其中有不少是大家習(xí)慣稱之為的原研藥）都是有保障的。當(dāng)然集采政策的執(zhí)行，在解決“用藥貴”的同時(shí)，也會有不利的一面，因?yàn)槭且粤繐Q價(jià)，沒有這個“量”也就沒有這個“價(jià)”，所以醫(yī)保部門會要求醫(yī)院完成集采報(bào)量的指標(biāo)，再加上控費(fèi)（解決“看病貴”問題）等因素，醫(yī)院會更傾向于使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的集采藥，這就導(dǎo)致很多“價(jià)高藥”在醫(yī)院里變得很難配到了。

為解決上述問題，最大可能保障所有參保人的“公平性”和“可選擇權(quán)”，這次政策調(diào)整中核心的一條“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”就派上用場了。先給大家說個概念“醫(yī)保統(tǒng)籌基金”，它是全體參保人一起湊出來的“看病錢”“救命錢”，醫(yī)保局代表全體參保人的利益管理使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金。原先醫(yī)保統(tǒng)籌基金采用的同比例報(bào)銷方式，如果由于部分參保人的個體需要，會以比較多的支出補(bǔ)貼“價(jià)高藥”，這其實(shí)在一定程度上影響了其他參保人的利益。打個比方，這就好比為了“解渴”這個目的，可以去超市花兩塊錢買一瓶普通礦泉水，也可以選擇去買十幾塊錢乃至幾十塊錢一瓶的進(jìn)口礦泉水。水都能解渴，就像集采藥和“價(jià)高藥”都能治病，醫(yī)保現(xiàn)在的做法是醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照普通礦泉水的價(jià)格來給報(bào)銷，如果個人需要喝那個進(jìn)口的、貴的，沒問題，選擇權(quán)在的，但多出來的差價(jià)，就得自己補(bǔ)了。所以，這次新的支付政策，既是為了守住全體參保人醫(yī)保基金的公平底線，也是把用藥的選擇權(quán)還給了老百姓，豐儉由人。

2.本次政策對哪些藥品執(zhí)行新的支付標(biāo)準(zhǔn)？

本次政策覆蓋范圍為第十一批國家集采中納入2025版國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的49種藥品，其中44種藥品按新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷結(jié)算，涵蓋部分高血壓、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用藥。具體品種及常見“價(jià)高藥”品名見下表：

3.對這些藥品，新的支付標(biāo)準(zhǔn)具體怎么支付？

對上述44種藥品，以第十一批國家集采藥品中選價(jià)格為基準(zhǔn)，確定醫(yī)保報(bào)銷上限。簡單來說：

價(jià)格低于或等于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品：參保人員和醫(yī)保按政策規(guī)定正常比例分擔(dān)，老百姓原先報(bào)銷多少還是多少。

價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品（“價(jià)高藥”）：醫(yī)保只報(bào)銷支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的金額，超出標(biāo)準(zhǔn)的部分，需要由參保人員個人現(xiàn)金支付。

舉例

某降壓類藥品，集采中選藥價(jià)格（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）為5元，非中選“價(jià)高藥”價(jià)格為30元。參保人員若選擇使用中選藥，則5元按醫(yī)保規(guī)定正常報(bào)銷，參保人員自負(fù)金額較少；如參保人員選擇使用“價(jià)高藥”，5元范圍內(nèi)按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷，超出的25元差額由參保人員全額自負(fù)。

在這里，倡導(dǎo)和鼓勵“價(jià)高藥”的生產(chǎn)企業(yè)制定公允合理的藥價(jià)，為患者提供更多可承受、有選擇的藥品。

4.第十一批集采藥品中，哪些藥品不執(zhí)行本次支付標(biāo)準(zhǔn)？對應(yīng)的支付規(guī)則是什么？其他批次集采藥品是否涉及？

在第十一批集采藥品中，有5個“限適應(yīng)癥報(bào)量”的藥品（具體為：奧拉帕利口服常釋劑型、達(dá)格列凈口服常釋劑型、馬來酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達(dá)尼布口服常釋劑型），因臨床使用特殊性，暫不實(shí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn)，而是繼續(xù)執(zhí)行“價(jià)高藥”個人自負(fù)比例上調(diào)（基本藥物和甲類支付的增加20%，乙類支付的增加30%）的政策，同時(shí)對第一至八批國家組織集采藥品協(xié)議期滿品種接續(xù)采購的“價(jià)高藥”，個人自負(fù)比例也按此規(guī)則同步調(diào)整。第九、十批，因采購周期尚未到期，“價(jià)高藥”的自負(fù)比例不變。

舉例

某個屬于第一至八批集采的醫(yī)保乙類支付“價(jià)高藥”，價(jià)格為100元，本次調(diào)整之前患者先行自負(fù)30元（個人自負(fù)比例為乙類10%+提高20%），剩余70元納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，由參保人員和醫(yī)保基金按規(guī)定共同分擔(dān)。本次調(diào)整后，個人自負(fù)比例為乙類10%+提高30%，即先行自負(fù)40元，剩余60元納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，由參保人員和基金按規(guī)定共同分擔(dān)。

5.選用集采中選藥品，醫(yī)保報(bào)銷政策有變化嗎？

沒有變化。參保人員選用集采中選藥品，按照藥品實(shí)際價(jià)格報(bào)銷。由于集采后藥品價(jià)格大幅下降，個人負(fù)擔(dān)不但不增加還減少了。我們積極鼓勵參保人優(yōu)先選用集采中選藥，降低用藥負(fù)擔(dān)。

6.現(xiàn)在去哪里能配到需要的“價(jià)高藥”？

現(xiàn)在最方便的是去社區(qū)衛(wèi)生中心配“價(jià)高藥”。醫(yī)保和衛(wèi)健部門大力支持并鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化藥品配備，進(jìn)一步提升百姓家門口的就醫(yī)配藥體驗(yàn)，這對大家有兩大實(shí)實(shí)在在的好處：

一是個人掏的更少。此次涉及的44種集采藥品，參保人員在社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診使用時(shí)，診查費(fèi)全額不需要個人支付，除此之外乙類藥品還可按甲類報(bào)銷，即醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用全額納入支付范圍，個人掏的更少。

二是選擇更靈活。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在優(yōu)先配備集采中選藥品的基礎(chǔ)上，可結(jié)合臨床需求與群眾用藥習(xí)慣，自主配備非中選的“價(jià)高藥”，醫(yī)保部門不作硬性采購比例限制。

這意味著，大家不用特意跑大醫(yī)院，在家門口的社區(qū)就能開到“價(jià)高藥”。

7.社區(qū)衛(wèi)生中心配不到想要的“價(jià)高藥”怎么辦？

雖然對社區(qū)衛(wèi)生中心不再限制集采中選與非中選的采購比例，但由于藥房空間有限，不可能一下子把老百姓需要的“價(jià)高藥”都備齊。如果您家附近的社區(qū)醫(yī)院暫時(shí)還沒進(jìn)您需要的藥，別著急，還有好幾條路可以走：

（1）去社區(qū)衛(wèi)生中心“掛號提需求”

您可以直接去社區(qū)衛(wèi)生中心掛號找醫(yī)生，告知您需要配哪種藥。社區(qū)衛(wèi)生中心現(xiàn)在都會根據(jù)門診需求不斷“補(bǔ)缺”。像高血壓、高血脂這些常用的慢病“價(jià)高藥”（比如絡(luò)活喜、立普妥等），很多社區(qū)已經(jīng)在陸續(xù)上架了。而且他們有定期的統(tǒng)計(jì)機(jī)制，如果某種藥有需求的人多了，醫(yī)院會把它納入常備目錄，以后配藥就更方便了。

（2）找您的家庭醫(yī)生開“延伸處方”

如果您之前在大醫(yī)院（二、三級醫(yī)院）看過病，并且醫(yī)生給您開過這個藥，那您可以找簽約的社區(qū)家庭醫(yī)生。讓家庭醫(yī)生在系統(tǒng)里查詢后，給您開一個“延伸處方”。這種處方能開出社區(qū)衛(wèi)生中心藥房里沒有的藥，并會通過第三方物流免費(fèi)配送到您指定的社區(qū)衛(wèi)生中心，又快又方便，而且報(bào)銷比例還是按社區(qū)衛(wèi)生中心的來，非常劃算。

（3）開醫(yī)保電子處方，到定點(diǎn)藥店買藥

如果醫(yī)院暫時(shí)沒有您需要的“價(jià)高藥”，也可以找醫(yī)生開一張醫(yī)保電子處方，去醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買。最重要的是，通過醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)的藥，醫(yī)保報(bào)銷的比例、起付線，和在醫(yī)院里配藥是一模一樣的。

總的來說，雖然不能保證每家社區(qū)衛(wèi)生中心配齊所有“價(jià)高藥”的品種，但只要您主動去詢問或者聯(lián)系溝通好您的家庭醫(yī)生，基本上都能在家門口解決配藥問題，不再像以前反復(fù)跑醫(yī)院，或者自費(fèi)網(wǎng)上購藥了。

8.超支付標(biāo)準(zhǔn)的分類自負(fù)部分能使用個人賬戶嗎？

按照上海醫(yī)保對個人賬戶使用的原定規(guī)則，目前參保人員無法使用個人賬戶支付超支付標(biāo)準(zhǔn)的分類自負(fù)部分。醫(yī)保部門正在抓緊研究制定個人賬戶歷年結(jié)余資金的使用規(guī)則，做好系統(tǒng)調(diào)整等準(zhǔn)備工作，敬請關(guān)注后續(xù)通知。

如需了解更多醫(yī)保政策

請撥打12393詳細(xì)咨詢！

來源： 上海醫(yī)保

編輯：沈天姣

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