新規(guī)來了！進口藥更好開，但更貴了

“原來難以買到的原研藥，現(xiàn)在觸手可及了。”在上海工作的王霖最近有個明顯感受，過往需要跑幾個大三甲醫(yī)院才能開到的原研藥，現(xiàn)在在一些社區(qū)醫(yī)院就能開。上海市同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師方宏也觀察到，對于厄貝沙坦、替米沙坦等降壓藥品種，其所在醫(yī)院原本只能提供仿制藥，現(xiàn)在也能開原研藥。

這一變化與上海市本月起實行的醫(yī)保新規(guī)有關(guān)。4月22日，上海市醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于優(yōu)化第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》（以下簡稱《通知》），第十一批集采藥品根據(jù)藥品類別，原則上按通用名（含劑型）確定藥品的醫(yī)保支付標準（限適應證報量的5個藥品除外）。

這意味著，過去按比例報銷、藥價越高報銷越多的模式被打破，對于同一個通用名的仿制藥和原研藥，醫(yī)保報銷標準相同。這種情況下，患者的用藥選擇會發(fā)生怎樣的變化？

上海一處藥店內(nèi)，顧客正在購買藥品。醫(yī)保“定額報銷”實施后，原研藥超出醫(yī)保支付標準的費用，需由患者自行承擔。圖/視覺中國

“選擇權(quán)交給患者和市場”

過去，醫(yī)保一直實行按比例報銷，根據(jù)居民或職工醫(yī)保、門診或住院、醫(yī)院等級，確定具體報銷比例。若購買的是乙類藥品，患者需先行自付10％，剩余90％再按比例報銷。

依據(jù)《通知》，上海的醫(yī)保新規(guī)采取“定額報銷”方式，價格不高于支付標準的藥品，參保人員和醫(yī)保基金以實際銷售價格為基礎(chǔ)，按政策規(guī)定分擔；價格高于支付標準的藥品，支付標準以內(nèi)部分由參保人員和醫(yī)保基金按政策規(guī)定分擔，超出支付標準的部分由參保人員個人現(xiàn)金自負。

以抗流感藥物磷酸奧司他韋顆粒為例，900毫克規(guī)格的藥品第十一輪集采中選價為17.88元/盒，原研藥售價在200元左右。磷酸奧司他韋顆粒屬于醫(yī)保乙類藥品，按三級醫(yī)院門診職工報銷，即個人先自付10％，剩余部分醫(yī)保報銷70％。政策調(diào)整前，集采藥醫(yī)保報銷11.26元，個人需自付6.62元；原研藥報銷126元，個人自付74元。采用“定額報銷”后，原研藥與集采藥的報銷價格同樣為11.26元，患者購買原研藥需自付188.74元。

有患者對藥價變動產(chǎn)生擔憂。家住上海的鐘瀾今年62歲，是一名病齡8年的高脂血癥患者。5月18日，鐘瀾照例前往當?shù)啬橙坠⑨t(yī)院開藥，發(fā)現(xiàn)購買5盒降血脂的40毫克規(guī)格普伐他汀鈉片原研藥，相較兩個月前需要多自費160多元。鐘瀾與多位病友交流發(fā)現(xiàn)，新出臺的“定額報銷”方式普遍使患者的藥品自付金額上漲。

第十一批國家集采藥品共有55種，其中6種藥品不在醫(yī)保目錄內(nèi)。剩下的49種藥品中，除了44種受到上述“定額報銷”影響外，《通知》還特別提到了5種限適應證報量的藥品。因臨床使用特殊性，對于這5種藥品，基本藥物和醫(yī)保甲類支付的藥品個人自負比例提高20％，乙類支付的藥品提高30％。

在方宏的觀察中，新規(guī)實施后，面對自付金額的增長，多數(shù)患者還是會堅持原本藥物選擇傾向，一些支付能力較弱的患者會改用集采中選的仿制藥。

“新規(guī)將藥品的選擇權(quán)交給了患者和市場。患者有不同消費層次，客觀上尊重患者的選擇權(quán)，讓用藥體系中有多個產(chǎn)品可供選擇，保證達到基準質(zhì)量的藥企都有公平參與競爭的機會，這樣市場的供應才穩(wěn)健、可持續(xù)。”華中科技大學同濟醫(yī)學院藥品政策與管理研究中心主任陳昊對《中國新聞周刊》說。

他進一步指出，政府部門這么做的背后，是認可市場機制是藥品價格形成的基本機制。企業(yè)可以自行定價，只要能夠說服患者愿意承受高于支付標準的這部分價差。與此同時，這也會引導藥企自主調(diào)節(jié)價格。如果藥企認為自己的產(chǎn)品沒有品牌溢價，藥價就會逐漸向支付標準靠攏。

新規(guī)實施過程中，哪類藥品會更容易受到?jīng)_擊？“首先沖擊的是國內(nèi)仿制藥行業(yè)中處于中上游的企業(yè)。醫(yī)保基金支付基準水平會促進藥品整體降價，管理成本低廉的企業(yè)能守在藥品成本線附近，但質(zhì)量體系健全的企業(yè)運作成本高，難以將藥品價格向支付標準靠攏。”陳昊告訴《中國新聞周刊》，部分原研藥在質(zhì)量和療效上沒有顯現(xiàn)出獨特不可替代性，它的高價模式會逐漸被證偽。換言之，安全承諾將逐漸取代品牌效益，成為自費模式下影響患者購藥選擇的關(guān)鍵。

“有競爭未必是壞事，可以倒逼部分國產(chǎn)仿制藥提高質(zhì)量。許多降壓藥、降脂藥專利期已過，國產(chǎn)仿制藥應抓住入局機會。”方宏說。

新規(guī)也將推動基層醫(yī)療機構(gòu)藥品供給。《通知》明確，要支持基層提高集采藥品供應保障能力。基層醫(yī)療機構(gòu)在優(yōu)先配備中選藥品的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際臨床需求配備非中選藥品，保障患者用藥可及性，引導常見病、慢性病患者下沉社區(qū)就診與開藥。醫(yī)保部門對基層醫(yī)療機構(gòu)采購非中選藥品比例不作要求。

付款方式上，超出支付標準的部分，新規(guī)要求患者采用現(xiàn)金支付。鐘瀾對此感到不解，她告訴《中國新聞周刊》，自己的醫(yī)保個人賬戶里還有上萬元余額，她認為應允許患者使用個人賬戶支付。

陳昊表示，當前社會對醫(yī)保個人賬戶的認知普遍存在偏差。“個人賬戶的法律定位是基金而非個人存款。過去為了調(diào)動市民個人參保積極性，保留了個人賬戶的說法。但當前，不同地區(qū)的醫(yī)保部門對于個人賬戶的認識都存在差異。”

“患者之所以希望用個人賬戶支付，是因為不涉及現(xiàn)金支出，用經(jīng)濟學術(shù)語來說，就是‘損失厭惡’沒有那么強烈。”陳昊指出。他認為，使用個人賬戶支付藥品超額部分是一種不夠合理的使用方式。個人賬戶的使用方向應是參與到門診共濟統(tǒng)籌，而不是用作藥品購買。

上海某醫(yī)院藥房窗口，患者排隊取藥。圖/視覺中國

“支付標準不應一成不變”

原研藥供應短缺一度是引發(fā)熱議的話題。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，醫(yī)保過去采用的按比例報銷模式，使一眾藥價較高的原研藥報銷額度更大，形成了對高價藥的隱性補貼，給醫(yī)保資金造成了較大壓力。

隨著按病組和病種分值（DRG/DIP）付費的推行，醫(yī)院有著嚴格的控費指標，原研藥也會占用科室的醫(yī)保額度。“每個處方都有控費標準。據(jù)我了解，部分社區(qū)醫(yī)院在這方面更嚴格，必須完成集采任務才能開原研藥。”上海市某三甲公立醫(yī)院一位主任醫(yī)師告訴《中國新聞周刊》。

在陳昊看來，本次上海醫(yī)保改革與其說是新規(guī)，不如認為是一種“回歸初心”。

他介紹，四五年前，國家醫(yī)保局制定藥品支付標準時，就曾提到過“定額報銷”，該方法借鑒了德國、日本等社會保險體制國家對仿制藥的定價機制。彼時，民眾習慣國家對藥價進行報銷補貼，自負意愿薄弱，這是該制度遲遲未能落地的原因之一。當前，集采政策已深入民心，對于絡(luò)活喜等知名原研藥，患者已習慣自費，這使政策實施具備了更強的社會動力。

“醫(yī)保部門雖然對集采有干預，但最終價格是市場形成的。醫(yī)保部門回歸到了價格管理角色本位。”陳昊說。

新規(guī)實施過程中，從長期來看，政府應如何動態(tài)地校準邊界線？金春林認為，集采價反映的是當前市場競爭的均衡點，但藥品成本創(chuàng)新價值會隨時間變化，支付標準不應一成不變。同時，應設(shè)置封頂機制，防止患者藥品自付金額過高。還可以通過開展藥物經(jīng)濟學評價，將支付標準與藥品的臨床價值獲益掛鉤，給予取得療效創(chuàng)新的藥企鼓勵。

“定額報銷”并非空穴來風。4月15日，國家醫(yī)保局明確，指導醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定和報量優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，在集采協(xié)議外，醫(yī)療機構(gòu)可以使用其他的非中選產(chǎn)品，包括原研藥，避免臨床選用過程中的“一刀切”。

患者自負額度的提高，也為商業(yè)保險帶來了新的空間。金春林分析稱，針對集采外的藥品，商保公司可能會針對原研藥與集采藥的差價，設(shè)計專項的藥品費用補償性產(chǎn)品。與此同時，高端醫(yī)療險也呈現(xiàn)出升級需求。現(xiàn)有的高端醫(yī)療險主要集中在特需部、國際部，對藥品差價的覆蓋不足；即使在普通門診使用原研藥，也可能產(chǎn)生高額收費，這些都要求高端醫(yī)療險將藥品差價納入保障范圍。

“新規(guī)實施過程中，要關(guān)注患者用藥的中斷風險。一些慢性病患者可能因支付金額驟升而被迫停藥或減量，或出現(xiàn)仿制藥和原研藥交替使用的情況，醫(yī)生應給出正確的用藥指導建議。此外，應加強處方點評和患者滿意度調(diào)查，確保患者的用藥選擇權(quán)真正落地。受地方政策影響，部分原研藥企業(yè)可能會采取在上海地區(qū)降價、在其他地區(qū)維持原價的銷售策略，相關(guān)部門要加強監(jiān)管，做好價格歧視的預防工作。”金春林說。

上海作為一線城市，市民的消費水平、自負意愿普遍較高。“定額報銷”的政策能進一步在全國范圍內(nèi)推廣嗎？金春林認為，該辦法在一些中西部城市推廣可能面臨挑戰(zhàn)，但可以漸進式推廣。比如，價格彈性大、支付金額驟然上升，可能會引起中西部城市市民對政策的焦慮。中西部城市應先補齊基層用藥目錄和信息系統(tǒng)的短板，再放開非中選藥品的配備限制，將支付標準慢慢向中選價過渡，在兩三年的窗口期內(nèi)逐步到位。

發(fā)于2026.6.1總第1237期《中國新聞周刊》雜志

雜志標題：醫(yī)保“定額報銷”，開原研藥更容易了？

記者：胡可欣

（hukexin_news@163.com）

編輯：杜瑋