上海醫(yī)保新政落地，44種集采藥統(tǒng)一支付標準

作者 | 凱西

編輯 | 鄭瑤

醫(yī)保支付標準改革近期迎來實質性進展，上海明確，集采中選價格成為同通用名藥品（包括原研藥）的支付天花板。

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集采品種

醫(yī)保支付不再與實際市場價掛鉤

上海第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付政策已于5月1日起實施，44種第十一批集采藥品按新的醫(yī)保支付標準結算——即以第十一批國家集采藥品中選價格為基準，確定醫(yī)保報銷上限，集采中選價格成為同通用名藥品（包括原研藥）的支付天花板。

圖片來源：中國衛(wèi)生雜志

近期，上海醫(yī)保局對第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付政策進行解讀時進一步透露，除有5個“限適應癥報量”的藥品（奧拉帕利口服常釋劑型、達格列凈口服常釋劑型、馬來酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達尼布口服常釋劑型），暫不實行定額支付標準，繼續(xù)執(zhí)行“價高藥”個人自負比例上調（基本藥物和甲類支付的增加20%，乙類支付的增加30%）的政策外，第一至八批國家組織集采藥品協(xié)議期滿品種接續(xù)采購的“價高藥”，個人自負比例也按定額支付規(guī)則同步調整。

目前，由于第九、十批集采采購周期尚未到期，“價高藥”的自負比例不變。預計第九、十批集采采購周期到期，大概率將同步調整為定額支付，即統(tǒng)一醫(yī)保支付標準。

1-11批國家組織藥品集采的400多個品種將陸續(xù)明確以中選價格為支付標準，醫(yī)保支付不再與藥品自身的市場價格掛鉤。

同時，對于非中選藥品（包括原研藥和其他仿制藥），實行差價自付機制，即若其價格高于醫(yī)保支付標準，超出部分完全由患者個人承擔。

舉例來說就是，假設某藥品的集采中選價為20元/盒，這20元成為醫(yī)保支付標準。如果患者選擇使用中選的仿制藥，其價格可能就是20元，那么他只需按正常的醫(yī)保報銷比例（如80%）支付自付部分（20% * 20元 = 4元）。但如果患者選擇使用同通用名下的原研藥，其價格為100元/盒，那么醫(yī)保仍然只按20元的標準進行計算，報銷80%即16元。患者需要承擔的費用為：(100元 - 20元) + (20元 * 20%) = 80元 + 4元 = 84元。

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醫(yī)保支付標準的杠桿效應下

有喜有憂

在早期的醫(yī)保體系中，醫(yī)保基金大多采用“按比例報銷”的模式，即醫(yī)保基金按照藥品實際價格的一定百分比進行支付。

這一模式最核心的問題是，按比例報銷客觀上形成了對高價藥品的“正向激勵”，甚至變相保護，因為在相同的報銷比例下，價格越高的藥品，醫(yī)保基金支付的絕對金額也越高。

這意味著，醫(yī)保基金對原研藥的補貼力度更大，無法有效引導醫(yī)療機構和患者優(yōu)先使用性價比更高的藥品。

4月22日，上海發(fā)布通知率先推動集采藥品由按比例支付改成定額支付，引發(fā)業(yè)內外廣泛關注。

實際上，早在2018年的4+7集采試點之后，業(yè)內就流傳出上海將探索醫(yī)保支付標準或與藥品中標價格實現(xiàn)統(tǒng)一，對原研藥和仿制藥價差大的產(chǎn)品，給予2-3 年過渡期，逐步實現(xiàn)醫(yī)保支付價趨同的消息。

但是，醫(yī)保支付標準的調整并不容易。

不同于按比例報銷，定額支付是指按通用名（含劑型）確定藥品的醫(yī)保支付標準，以集采中選價格為支付標準，價格高于支付標準的藥品，支付標準內的按政策規(guī)定支付，超出標注的部分全部由參保人員個人現(xiàn)金自負。

繼2015年以來的一致性評價對仿制藥進行質量與療效的提升，2018年以來的集中帶量采購以量換價后，醫(yī)保支付標準調整順其自然地被提上日程。

同一個通用名藥品，只需要一個醫(yī)保支付價格。

2020年2月25日發(fā)布的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確，推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。

緊接著，次年發(fā)布的《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》進一步明確，做好中選價格與醫(yī)保支付標準協(xié)同。對醫(yī)保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價格為基準確定醫(yī)保支付標準。對同通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，實行同一醫(yī)保支付標準。對未通過一致性評價的仿制藥，醫(yī)保支付標準不得高于同通用名下已通過一致性評價的藥品。

醫(yī)保支付標準將撬動企業(yè)的市場策略重估，無論是價格還是渠道。

支付標準統(tǒng)一后，原研藥與仿制藥的價差由患者承擔，原研藥可能不得不選擇降價或接受流失對價格敏感的患者；好的一面是，由于不更多占用醫(yī)保基金，超出的費用由患者自己承擔，不額外增加醫(yī)保基金和醫(yī)院的負擔，這被視為給集采落選進口藥在公立醫(yī)院的生存提供了新的機會。

且從上海的政策安排看，有意引導社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機構、定點零售藥店承接原研藥的購買需求——涉及的44種集采藥品，參保人員在社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機構就診使用時，診查費全額不需要個人支付，除此之外乙類藥品還可按甲類報銷，即醫(yī)保支付標準以下的費用全額納入支付范圍；通過醫(yī)保電子處方流轉到定點藥店買藥，醫(yī)保報銷的比例、起付線，和在醫(yī)院里配藥一致。

至于集采中選產(chǎn)品，在強有力的經(jīng)濟杠桿引導下，集采中選仿制藥將成為醫(yī)保用藥的主流選擇；而未能在集采中中標的仿制藥企業(yè)，它們既沒有原研藥的品牌優(yōu)勢，又沒有中選產(chǎn)品的價格優(yōu)勢，市場空間將被嚴重擠壓。