肺癌患者的必修課：全面認(rèn)識(shí)免疫相關(guān)性肺炎（CIP）丨直播回顧

整理者：Tony

審核人：康千寬主任、包大包

快速閱讀指引：

免疫相關(guān)性肺炎科普(約2200字，閱讀約5分鐘)

·什么是免疫相關(guān)性肺炎？

·免疫相關(guān)性肺炎的高危因素

·如何早期識(shí)別免疫相關(guān)性肺炎？

·免疫相關(guān)性肺炎的診斷過(guò)程

·免疫相關(guān)性肺炎的治療方案

·患者自我管理與預(yù)防

在線(xiàn)答疑解惑(約2700字，閱讀約6分鐘)

·免疫治療期間出現(xiàn)咳嗽、低燒，能不能先吃感冒藥或消炎藥？

·出現(xiàn)免疫相關(guān)性肺炎，用激素的同時(shí)是否聯(lián)用抗生素？

·激素會(huì)影響免疫治療的療效嗎？

·患者該提前整理哪些關(guān)鍵信息，能提高就診時(shí)和醫(yī)生的溝通效率？

免疫治療的出現(xiàn)為肺癌治療帶來(lái)了革命性變化，但與此同時(shí)，很多患者和家屬也常常為可能出現(xiàn)的副作用而憂(yōu)心忡忡。其中，免疫相關(guān)性肺炎（CIP）的發(fā)生率雖然并不算高，卻因其潛在的嚴(yán)重危害和不良預(yù)后，在病友群體中一直備受關(guān)注。大家最關(guān)心的，莫過(guò)于如何有效預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、科學(xué)應(yīng)對(duì)。

5月12日，南京天印山醫(yī)院康千寬主任在直播中，圍繞免疫相關(guān)性肺炎的早期癥狀、檢測(cè)篩查、治療方案及預(yù)后管理等方面，為大家?guī)?lái)一場(chǎng)全面、系統(tǒng)且又通俗易懂的專(zhuān)業(yè)科普，助力患者真正破解這一難題。

全面認(rèn)識(shí)免疫相關(guān)性肺炎（CIP）

免疫治療被譽(yù)為癌癥治療的革命性進(jìn)步。它與化療不同：化療直接殺傷腫瘤，而免疫治療是通過(guò)激活我們自身的免疫力來(lái)攻擊腫瘤細(xì)胞，為無(wú)數(shù)晚期肺癌患者帶來(lái)了長(zhǎng)期生存的希望。

免疫治療也有它的“缺點(diǎn)”。它像金庸筆下的“七傷拳”——威力巨大，但有可能“傷人先傷己”。在攻擊腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，免疫系統(tǒng)可能被過(guò)度激活，誤傷我們正常的組織細(xì)胞，引發(fā)免疫相關(guān)不良反應(yīng)。當(dāng)這種不良反應(yīng)發(fā)生在肺部時(shí)，就引發(fā)了今天要探討的主題——免疫相關(guān)性肺炎（CIP）。

一、什么是免疫相關(guān)性肺炎？

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，免疫相關(guān)性肺炎就是免疫系統(tǒng)的“誤傷”。我們的肺部由許多小氣囊（稱(chēng)為肺泡）組成，負(fù)責(zé)氣體交換功能——人的生活離不開(kāi)氧氣。免疫系統(tǒng)被過(guò)度激活后，這些免疫細(xì)胞錯(cuò)誤地將肺部的正常組織（肺泡）當(dāng)做癌細(xì)胞來(lái)攻擊，從而導(dǎo)致肺部發(fā)生炎癥。

免疫相關(guān)性肺炎的總體發(fā)生率在2.6%-33%之間。為什么差距這么大？它與腫瘤類(lèi)型、免疫治療藥物種類(lèi)或聯(lián)合治療方案等因素相關(guān)。對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，免疫相關(guān)性肺炎并不常見(jiàn)。但需要警惕的是：一旦發(fā)生，如果沒(méi)有及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果（如呼吸衰竭）。

免疫相關(guān)性肺炎通常在治療后的2-3個(gè)月內(nèi)發(fā)生。但也有患者在治療數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，還有患者在免疫治療結(jié)束間隔一兩個(gè)月才出現(xiàn)。總體來(lái)看，發(fā)病高峰期在第3-6周左右。

二、免疫相關(guān)性肺炎的高危因素

1.個(gè)人身體狀況相關(guān)因素：

• 年齡≥70歲的老年患者
• 長(zhǎng)期吸煙的患者需注意
• PS評(píng)分>2分（體能狀況不佳）的患者

2.肺部合并癥：

• 本身有間質(zhì)性肺疾病（ILD）的患者
• 合并慢阻肺（COPD）、肺氣腫、哮喘等肺部慢性基礎(chǔ)疾病的患者
• 影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)肺部間質(zhì)性改變的患者

3.治療相關(guān)因素：

• 腫瘤類(lèi)型：肺癌患者風(fēng)險(xiǎn)高于其他腫瘤；在肺癌中鱗癌患者的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。
• 藥物差異：PD-1單抗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)略高于PD-L1單抗。
• 聯(lián)合方案：免疫雙聯(lián)合（PD-1+CTLA-4）的風(fēng)險(xiǎn)大于單藥治療。
• 胸部放療：正在或既往接受過(guò)胸部放療的患者，風(fēng)險(xiǎn)更高。
• 免疫聯(lián)合TKI藥物：會(huì)增加免疫相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，對(duì)于奧希替尼治療后出現(xiàn)進(jìn)展的EGFR突變患者，如需使用免疫治療，建議在奧希替尼停藥至少1周（洗脫期）后再開(kāi)始。

三、如何早期識(shí)別免疫相關(guān)性肺炎？

早期識(shí)別CIP的癥狀至關(guān)重要！請(qǐng)牢記“一咳、二喘、三發(fā)燒”這三個(gè)核心警報(bào)信號(hào)。特別是新出現(xiàn)的干咳，絕對(duì)不能掉以輕心，別把它當(dāng)成普通感冒。一旦出現(xiàn)這些癥狀，需及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)生，或到附近醫(yī)院排查。首先查感染指標(biāo)是否升高；必要時(shí)做影像學(xué)檢查，看肺部有無(wú)浸潤(rùn)影。

如果發(fā)展到坐著不動(dòng)都喘不上氣的程度，必須立即前往急診——無(wú)論病因是感冒、感染還是CIP，都屬于危重情況。

四、免疫相關(guān)性肺炎的診斷過(guò)程

1. 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查

醫(yī)生會(huì)詢(xún)問(wèn)用藥史（是否用過(guò)免疫治療、化療后有無(wú)骨髓抑制等），作為鑒別診斷的依據(jù)。同時(shí)進(jìn)行肺部聽(tīng)診，捕捉有無(wú)濕啰音或間質(zhì)性肺炎特征性的Velcro啰音。

2. 關(guān)鍵檢查——胸部CT

免疫相關(guān)性肺炎在CT上有典型的“磨玻璃影”表現(xiàn)。醫(yī)生會(huì)對(duì)比免疫治療前后的CT影像，判斷是否為新發(fā)浸潤(rùn)影，同時(shí)初步鑒別是腫瘤進(jìn)展還是肺部炎癥。

3. 重要環(huán)節(jié)——排除感染

醫(yī)生會(huì)通過(guò)抽血、痰培養(yǎng)、咽拭子等手段，排查普通細(xì)菌或病毒感染。因?yàn)槊庖呦嚓P(guān)性肺炎不是外界病原體入侵引起的，而是自身免疫增強(qiáng)所致，因此對(duì)常規(guī)抗生素?zé)o效——這是與普通肺炎的重要區(qū)別。

4.綜合診斷與分級(jí)

綜合以上（病史、體格檢查、CT、實(shí)驗(yàn)室檢查），排除感染、腫瘤進(jìn)展等問(wèn)題后，最終確診并進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，制定治療方案。

五、免疫相關(guān)性肺炎的治療方案

糖皮質(zhì)激素是治療免疫相關(guān)性肺炎的一線(xiàn)藥物，就像強(qiáng)效的“抗炎滅火器”，能迅速抑制過(guò)度活躍的免疫系統(tǒng)，是控制肺部免疫性炎癥的關(guān)鍵手段。

很多人恐懼激素，擔(dān)心長(zhǎng)期大量使用會(huì)導(dǎo)致免疫力下降、骨質(zhì)疏松、胃腸道應(yīng)激性潰瘍等不良反應(yīng)。但糖皮質(zhì)激素是一把“雙刃劍”，在重大疾病中應(yīng)用效果立竿見(jiàn)影，是治療免疫相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵手段。

一般1-2級(jí)（輕癥）可暫停免疫，密切觀察或開(kāi)始口服糖皮質(zhì)激素治療；3-4級(jí)（重癥）則需要永久停用免疫治療，住院或進(jìn)入ICU，進(jìn)行大劑量激素沖擊，甚至聯(lián)合英夫利昔單抗、托法替布等其他免疫抑制劑。絕大多數(shù)免疫相關(guān)性肺炎通過(guò)及時(shí)規(guī)范的治療是可以治愈的。

六、患者自我管理與預(yù)防

1.學(xué)會(huì)自我檢測(cè)：自備指夾式血氧儀，每天定時(shí)測(cè)量血氧飽和度(SpO?)。正常應(yīng)在95%以上；如果靜息SpO? <94% 或下降3%以上，即使無(wú)癥狀，也應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生。

2.定期復(fù)查胸部CT：免疫相關(guān)性肺炎進(jìn)展可能很快，早期可能無(wú)癥狀。復(fù)查CT有助于監(jiān)測(cè)療效，并發(fā)現(xiàn)是否合并其他感染（激素抑制免疫后容易繼發(fā)感染）。

3.保持溝通，不要“硬扛”：治療期間出現(xiàn)任何不適（新發(fā)咳嗽、咳痰、氣短、發(fā)熱等），需及時(shí)告知醫(yī)生。因?yàn)榧に刂委熯^(guò)程中免疫功能被暫時(shí)抑制，容易繼發(fā)感染，醫(yī)生需要根據(jù)真實(shí)情況及時(shí)調(diào)整方案。

七、治愈之后怎么辦？

免疫相關(guān)性肺炎治愈后，肺功能需要一段時(shí)間才能緩慢恢復(fù)。推薦以下鍛煉深呼吸、吹氣球、縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操等鍛煉，有助于改善肺功能，幫助回歸正常生活。

康復(fù)后能否重啟免疫治療？

• 1-2級(jí)（輕癥）：肺炎完全緩解、激素減至很低水平或停藥后，醫(yī)生根據(jù)腫瘤治療迫切性和身體狀況評(píng)估，可考慮重啟
• 3級(jí)（重癥）：既往要求永久停用，但近年來(lái)經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，對(duì)治療迫切的病人，可嘗試重啟（需與患者家屬充分溝通并同意）。
• 4級(jí)（重癥）：不建議重啟，更換其他更合適的治療方案

對(duì)未來(lái)的展望：一方面，利用人工智能分析影像學(xué)和臨床數(shù)據(jù)，能在用藥前為患者提供個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和預(yù)防方案；另一方面，針對(duì)免疫相關(guān)不良反應(yīng)的新型抑制劑正在研發(fā)，有望為重癥患者帶來(lái)更多有效的治療選擇。

在線(xiàn)答疑解惑

問(wèn)：很多患者朋友在免疫治療期間，比如出現(xiàn)感冒引起的咳嗽、低燒，很難馬上想到是不是免疫相關(guān)性肺炎。這時(shí)能不能在家先吃感冒藥？或者最常見(jiàn)的，能不能吃一點(diǎn)頭孢？觀察多久才算安全？

康千寬主任：健康人群偶爾出現(xiàn)鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、咳嗽甚至低燒，可能確實(shí)是感冒。但對(duì)于免疫治療過(guò)程中的患者來(lái)說(shuō)，這些癥狀有可能是免疫相關(guān)性肺炎的早期表現(xiàn)。所以建議患者聯(lián)系主管醫(yī)生或去附近醫(yī)院做檢查，主要是為了排除感染，或者確診到底是感冒還是感染。

一般會(huì)做血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)檢查。如果抽血項(xiàng)目無(wú)法明確，甚至可能需要做CT來(lái)排查。

另外，要關(guān)注發(fā)燒的誘因。如果家里或同事有人感冒，那還好一些。但如果是沒(méi)有明顯誘因的發(fā)燒，再加上嚴(yán)重的干咳、胸悶、氣喘，那就高度提示可能是免疫相關(guān)性肺炎。

所以一旦出現(xiàn)癥狀，建議及時(shí)去醫(yī)院，讓醫(yī)生評(píng)估是否需要進(jìn)一步檢查。

如果評(píng)估下來(lái)不是免疫相關(guān)性肺炎，醫(yī)生可能會(huì)給予抗感冒或抗感染治療。通常觀察三天（72小時(shí)）。如果吃藥三天后癥狀基本緩解，就不用太擔(dān)心。但如果三天后癥狀仍然存在，就需要復(fù)診進(jìn)一步排查。如果真的是免疫相關(guān)性肺炎，就要及時(shí)、盡早干預(yù)，降低肺部損傷，讓肺部早期恢復(fù)。

問(wèn)：很多患者在免疫治療期間，如果出現(xiàn)了免疫相關(guān)性肺炎，用激素時(shí)很多臨床醫(yī)生會(huì)同時(shí)用抗生素。這是因?yàn)殚L(zhǎng)期用激素有感染風(fēng)險(xiǎn)，所以聯(lián)用抗生素做預(yù)防？還是說(shuō)很多患者肺部情況本身比較復(fù)雜，可能帶有感染的原因，所以才把兩個(gè)藥聯(lián)合在一起用？

康千寬主任：如果是短期內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，比如4周之內(nèi)緩慢減量，一般我們不常規(guī)使用抗感染藥物。但有一些特殊人群，比如有腎臟病、器官移植史、長(zhǎng)期糖尿病控制不佳，或者有風(fēng)濕結(jié)締組織疾病的病人，這類(lèi)人群本身免疫功能就比較低下，更容易感染一些平時(shí)少見(jiàn)的病菌，比如肺孢子菌、巨細(xì)胞病毒等。在這種情況下，醫(yī)生會(huì)綜合評(píng)估患者的免疫狀態(tài)，可能會(huì)預(yù)防性地使用一些藥物，比如磺胺類(lèi)藥物來(lái)預(yù)防肺孢子菌感染。但一般來(lái)說(shuō)，除非有明顯感染證據(jù)，我們不常規(guī)聯(lián)合使用抗生素。

問(wèn)：激素是治療免疫相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵武器。但有些病友聽(tīng)說(shuō)，激素會(huì)影響免疫治療的療效；還有一種說(shuō)法是，激素用在免疫治療前可能會(huì)有影響，在免疫使用后再用可能影響不大。這些觀點(diǎn)對(duì)不對(duì)？

康千寬主任：很多患者都有這個(gè)疑慮：發(fā)生免疫相關(guān)性肺炎需要用激素，會(huì)不會(huì)把前面抗癌的效果抵消掉？

其實(shí)很多研究表明，免疫治療的相關(guān)不良反應(yīng)與抗癌療效是正相關(guān)的。也就是說(shuō)，出現(xiàn)免疫相關(guān)性肺炎等不良反應(yīng)的時(shí)候，腫瘤治療效果往往也比較好。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫相關(guān)性肺炎需要用到激素時(shí)，腫瘤其實(shí)已經(jīng)得到了一定控制，也給我們治療肺炎留出了時(shí)間。

患者不用太擔(dān)心激素會(huì)抵消腫瘤效果。治療肺癌需要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利弊，發(fā)生免疫相關(guān)性肺炎必須用激素時(shí)，一定要優(yōu)先以安全為主，用激素迅速抑制免疫、度過(guò)難關(guān)。之后我們?cè)倏紤]是否重啟免疫治療，或者換用其他方案來(lái)治療腫瘤。

問(wèn)：患者去年10月確診免疫相關(guān)性肺炎，治療一個(gè)多月，沒(méi)有完全恢復(fù)。到今年3月份又重新開(kāi)始用甲潑尼龍80毫克，然后逐漸減量到20毫克。目前還是會(huì)咳嗽和喘，想了解有沒(méi)有什么好的建議？

康千寬主任：因?yàn)椴惶宄@位患者的免疫相關(guān)性肺炎恢復(fù)得怎么樣，肺部目前還有什么病灶。他的咳嗽，如果是免疫相關(guān)性肺炎引起的，可能在治療過(guò)程中會(huì)有一段時(shí)間不緩解。如果是其他因素，比如合并了感染，那需要具體分析。

另外也不清楚他有沒(méi)有慢阻肺、哮喘或者其他肺部基礎(chǔ)疾病，包括間質(zhì)性肺病，因?yàn)檫@些病的治療方案不一樣。比如合并慢阻肺的患者，需要吸入擴(kuò)張氣道和抗炎的藥物來(lái)治療基礎(chǔ)病。

如果單純只是免疫相關(guān)性肺炎，隨著口服激素、炎癥得到抑制，癥狀自然也就慢慢緩解了。建議他進(jìn)一步排查是否有新發(fā)感染，看看肺部基礎(chǔ)病控制得怎么樣，以及是不是腫瘤進(jìn)展引起的刺激性咳嗽。

問(wèn)：患者做了5次化療加免疫，之后又用了2次單免。第6次治療之前已經(jīng)出現(xiàn)了肺部感染的跡象，白細(xì)胞高，肺部有白化，但經(jīng)過(guò)抗菌治療后，影像跟血象都好轉(zhuǎn)了，就繼續(xù)做了第7次單免。第7次治療半個(gè)月之后，情況急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)了腳腫、心率高、氣喘，送醫(yī)的時(shí)候血氧只有76，CT顯示白肺，還有肝腎損傷，直接進(jìn)了ICU。醫(yī)生判斷是免疫相關(guān)性肺炎。想了解為什么之前肺部的感染已經(jīng)控制住了，卻突然發(fā)展成了免疫相關(guān)性肺炎？發(fā)病前身體都還很正常，為什么做了7次之后才開(kāi)始出現(xiàn)？

康千寬主任其實(shí)免疫相關(guān)性肺炎任何時(shí)間都可能發(fā)生，在患者最后一次免疫治療之后的兩三個(gè)月內(nèi)也有可能，只是概率可能會(huì)小一些。

具體到這位患者，他第6次治療時(shí)確診是感染，但感染已經(jīng)基本控制好了，第7次免疫之后出現(xiàn)的免疫相關(guān)性肺炎也是確診的。所以這和前面的感染關(guān)系不大，可能還是在某個(gè)時(shí)刻免疫系統(tǒng)過(guò)度激活，迅速進(jìn)展為4級(jí)免疫相關(guān)性肺炎。一旦到了4級(jí)，出現(xiàn)白肺、呼吸衰竭，就非常危險(xiǎn)了。這種情況下抗感染治療不是最主要的，需要大劑量激素，以及免疫制劑和一些生物制劑。不同的炎癥表型用的生物制劑不一樣，可能會(huì)用到英夫利西單抗、托珠單抗等，具體用藥需要醫(yī)生根據(jù)炎癥表型來(lái)判斷。

至于為什么第7次之后才出現(xiàn)？這完全可以理解，和前面的感染不一定有關(guān)系。也有可能是在某次病毒感染（比如巨細(xì)胞病毒）之后更容易誘發(fā)，但那只是個(gè)誘因。

問(wèn)：67歲的鱗癌患者，24年9月份確診，一線(xiàn)使用紫杉醇聯(lián)合K藥，2個(gè)療程后達(dá)到PR，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但治療大概兩個(gè)月左右，雙肺出現(xiàn)了以間質(zhì)性為主的病變，當(dāng)時(shí)主要考慮是免疫相關(guān)性肺炎。給予激素治療后，病變好轉(zhuǎn)，激素也就慢慢停藥了。但是到今年3月份，過(guò)去了將近兩年的時(shí)間，這個(gè)肺炎又再次加重了。想了解下這是原來(lái)的肺炎沒(méi)有控制好嗎？后續(xù)還要不要繼續(xù)使用激素治療？

康千寬主任：24年確診免疫相關(guān)性肺炎，治療結(jié)束后激素應(yīng)該早就停用了。患者是鱗癌，免疫化療后如果還在免疫維持階段，因?yàn)橹鞍l(fā)生過(guò)免疫相關(guān)性肺炎，重啟免疫治療后確實(shí)更容易復(fù)發(fā)。

所以今年3月份這次肺炎，需要進(jìn)一步排查。首先要排除感染，做血象檢查，包括降鈣素原等細(xì)菌病毒方面的檢測(cè)。排除感染后，再通過(guò)影像對(duì)比之前的片子，判斷是不是免疫相關(guān)性肺炎，影像檢查很關(guān)鍵。

如果確診還是免疫相關(guān)性肺炎，再根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)來(lái)決定是否用激素以及用多大劑量。如果只是輕微的，沒(méi)有癥狀、僅僅是影像上有表現(xiàn)，可以暫時(shí)觀察。

問(wèn)：針對(duì)免疫相關(guān)性肺炎來(lái)說(shuō)，患者應(yīng)該怎樣跟醫(yī)生溝通？哪一些可能是關(guān)鍵信息，提前整理出來(lái)能提高溝通效率呢？

康千寬主任：我覺(jué)得最主要的是要把影像資料保存好。現(xiàn)在的影像資料在電腦或手機(jī)上都能直接查看，如果有主治醫(yī)生的聯(lián)系方式，可以把影像發(fā)過(guò)去讓他看一下。另外還要準(zhǔn)備好近期的血檢報(bào)告，以及自己每天記錄的體溫、血氧飽和度。同時(shí)要關(guān)注自己咳嗽是干咳還是有痰，痰的量、顏色和粘稠度也很重要。總的來(lái)說(shuō)就是三點(diǎn)：影像資料、化驗(yàn)結(jié)果、自身癥狀。

結(jié)束語(yǔ)

康千寬主任最后總結(jié)道，關(guān)于免疫相關(guān)性肺炎，這是肺癌治療過(guò)程中很多人都聽(tīng)說(shuō)過(guò)的一個(gè)問(wèn)題，但真的不用太恐懼。它的發(fā)生率并不是太高，而且是可防可治的，只要我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療，絕大多數(shù)患者都能康復(fù)！

康千寬 副主任醫(yī)師

中國(guó)藥科大學(xué)附屬南京天印山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

門(mén)診安排：每周二、四全天

擅長(zhǎng)疾病：肺部感染、慢性氣道疾病、間質(zhì)性肺炎、胸膜疾病、睡眠呼吸障礙的診斷與治療。熟練掌握無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等呼吸支持技術(shù)。熟練掌握電子支氣管鏡檢查技術(shù)。

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