案例分享 | 肩袖損傷的康復(fù)評估與處理

一提到肩痛、頸肩不適，很多人第一反應(yīng)都是肩周炎。但是，在之前的文章中我們已經(jīng)科普過，其實(shí)80%的肩部問題都不是肩周炎，而是——「肩袖損傷」。

什么是「肩袖損傷」呢？

肩袖損傷又稱肩袖創(chuàng)傷性肌腱炎。岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四塊肌肉共同組成肩袖，它們的肌腱止于肱骨大、小結(jié)節(jié)把肩胛骨與肱骨相互連接，形狀相似于袖口把肱骨固定在盂窩，故名「肩袖」。

造成肩袖損傷的原因有很多，內(nèi)因包括肩袖肌力量不平衡、肩袖肌靈活性差、內(nèi)在彈性負(fù)荷過度、血液供應(yīng)差、組織退變；而外因則有肩峰下撞擊、肩鎖關(guān)節(jié)形狀及外傷、肩胛運(yùn)動異常、周圍肌肉不平衡、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或病變、彈性負(fù)荷過度、反復(fù)應(yīng)力等。

但其實(shí)，臨床處理中會遇到的情況要復(fù)雜得多。即便診斷為「肩袖損傷」，也不能僅考慮肩關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)。

今天，我們將為大家分享一個肩痛處理案例，不僅牽涉到肩關(guān)節(jié)本身問題，還包括腹部、頸椎和內(nèi)臟等的影響。

01

肩痛評估的5個要點(diǎn)

案例展示

王女士，40歲，因雙側(cè)肩膀酸痛2年，反復(fù)發(fā)作10月余前來就診。晨起加重、熱敷緩解。仰頭、低頭活動受限，伴有手麻、頭暈。

患者自述左側(cè)肩部疼痛明顯，誘因為2年前意外摔傷，左側(cè)肩關(guān)節(jié)負(fù)重?fù)蔚睾蟪掷m(xù)疼痛，做外展位下外旋時，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)落臂征。后MRI顯 示岡上肌、岡下肌、肩胛下肌均有不同程度的損傷，頸椎C5、6，C6、7椎間盤突出，但無明顯壓迫硬膜囊現(xiàn)象。無其他疾病史。

接下來，我們康復(fù)機(jī)構(gòu)的治療師從以下5點(diǎn)為王女士進(jìn)行了評估和病癥分析。

1.體態(tài)觀察

王女士有明顯的圓肩駝背頭前引體態(tài)，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)明顯內(nèi)旋（左側(cè)尤甚），胸曲增大，腹部松軟，骨盆前傾伴有膝關(guān)節(jié)過伸。骨盆側(cè)傾（右側(cè)骨盆較左側(cè)高），骨盆旋轉(zhuǎn)（右側(cè)旋轉(zhuǎn)）。

評估思路：

1) 圓肩駝背頭前引 → 提示其有上交叉綜合征，雙側(cè)胸鎖乳突肌、胸大肌、上斜方肌、枕骨下肌緊張，中下斜方肌、頸深屈肌無力。

2) 雙側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋 → 提示肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌（肩胛下肌、胸大肌、背闊肌、大圓肌和三角肌前束緊張），左側(cè)較靠前提示左側(cè)更為緊張。

3) 胸曲增大 → 提示患者胸椎活動度降低，靈活性低。

4) 骨盆前傾、側(cè)傾和旋轉(zhuǎn) → 提示其骨盆周圍肌肉不同程度損傷，可能存在過度緊張或薄弱，

5) 腹部松軟無力 → 提示核心肌群無力，呼吸模式紊亂或異常。

2.核心影響

核心肌群是包括膈肌、盆底肌、腹橫肌和多裂肌、回旋肌共同組成的四方形盒子，共同維持著腹內(nèi)壓，對整個人體非常重要。

1997年，澳大利亞的物理治療師Hodges提出前饋機(jī)制，認(rèn)為人體在做四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動中，除了局部的肌肉用力，首先發(fā)力的應(yīng)該是腹橫肌。

因此，在四肢關(guān)節(jié)疼痛患者中，往往存在著核心肌群無力的情況。當(dāng)站立做肩關(guān)節(jié)活動時，人是需要核心肌群發(fā)力來穩(wěn)定的；而躺著時，卻不需要核心力量來去維持。

所以，對于這類人一般只需要簡單地躺在床上，讓患者做剛剛引起疼痛的動作，詢問患者疼痛和癥狀是否減輕，就可以判斷患者核心肌群薄弱對四肢關(guān)節(jié)疼痛有無影響。如若減輕，則是核心肌群力量不足，如若不變，我們就需要進(jìn)行下一步的評估。

3.頸椎影響

我們常說，近端的穩(wěn)定是遠(yuǎn)端靈活的基礎(chǔ)。所以，相對于肩關(guān)節(jié)，頸椎是屬于穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，頸椎穩(wěn)定對肩關(guān)節(jié)的功能有著非常重要的影響。

不僅大多數(shù)支配肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的神經(jīng)多來源于C5\C6神經(jīng)根，還包括頸椎的很多肌肉是附著在鎖骨、肩胛骨上的，比如肩胛提肌和斜方肌等等。

在肩關(guān)節(jié)疼痛的患者中，很多都伴有頭前引的姿勢，頭前引后，肩胛提肌往往是被拉長的，而在很多肩關(guān)節(jié)運(yùn)動的過程中，肩胛骨是需要上回旋，以完成整個肩關(guān)節(jié)活動度。

而肩胛骨的上回旋是會拉長肩胛提肌這塊肌肉的，所以很多肩關(guān)節(jié)活動受限的根本原因并不是肩關(guān)節(jié)的問題，而是頸椎位置的問題。

那我們被動將患者的頭部置于中立位置，如果疼痛和關(guān)節(jié)活動度改善，則說明頸椎穩(wěn)定性對其造成影響。如果未改善，則進(jìn)行下一步評估。

4.內(nèi)臟筋膜

內(nèi)臟筋膜評估往往是我們?nèi)菀缀雎缘囊徊糠郑覀兏嗟淖⒅刂∪夤趋老到y(tǒng)對其的影響，但是由于一些內(nèi)臟筋膜和肩關(guān)節(jié)疼痛影響也非常大，所以我們也要注重對內(nèi)臟的評估，尤其是和肩關(guān)節(jié)具有相同神經(jīng)根支配的肝臟和胃臟。

肝臟往往會導(dǎo)致右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛和右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限，原因是因為肝臟的感覺受右側(cè)C3-C5神經(jīng)支配，C5則是主要支配肩關(guān)節(jié)周圍感覺神經(jīng)支；胃臟則主要是左側(cè)C4-6神經(jīng)支配，C5\C6都是支配肩關(guān)節(jié)的感覺運(yùn)動支。

所以在問診時要問病人是否存在腹部不適，用手觸診胃臟和肝臟的體表，感受其能動律。但內(nèi)臟筋膜評估多為比較困難，可行實(shí)驗性治療來判斷。

5.呼吸模式

無論是肝臟還是胃臟，又或是體態(tài)均對呼吸造成很大的影響。內(nèi)臟筋膜多相互影響，胃和肝本身和膈肌存在很深的聯(lián)系，所以患者一定會存在呼吸模式的問題，只是呼吸是否和患者癥狀有關(guān)。

在讓患者自主呼吸時，發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的抬肩式呼吸，胸腔和腹部擴(kuò)張均不明顯，故判斷患者存在明顯的吸氣過淺，呼吸肌緊而無力，腹橫肌無力。

長期的斜角肌、胸大肌、胸鎖乳突肌過度的代償使頸椎周圍肌肉持續(xù)緊張，卡壓周圍神經(jīng)或血管，出現(xiàn)更多的癥狀。

02

肩部常用的3項特殊檢查

特殊檢查一：推離測試（Lift off 試驗）

主要用于檢查肩胛下肌。

患者取坐位或站立位，將手置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，適當(dāng)給予阻力，不能完成動作作為陽性，提示肩胛下肌損傷。

當(dāng)患者主訴在做外展位下外旋時，因為疼痛而出現(xiàn)落臂征，需要判斷內(nèi)旋肌是否損傷而導(dǎo)致肌肉的被動拉長疼痛，故作此測試。患者明顯出現(xiàn)無力和疼痛情況。

特殊檢查二：外旋抗阻測試

患者上肢外展90度，屈肘90°，肩關(guān)節(jié)外旋45°~60°，檢查者于手背處施加應(yīng)力，囑患者做對抗動作，檢查肩關(guān)節(jié)外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。

當(dāng)患者主訴在做外展位下外旋時，因為疼痛而出現(xiàn)落臂征，需要判斷外旋肌是否損傷而導(dǎo)致肌肉的主動縮短疼痛，故作此測試。測試陰性，患者無明顯疼痛。

特殊檢查三：Jobe 試驗（空罐測試）

肩關(guān)節(jié)外展90°，水平面內(nèi)收30°(肩胛骨平面)，內(nèi)旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側(cè)手腕處施加垂直向下的應(yīng)力，并囑患者抗阻力外展肩關(guān)節(jié)。

本實(shí)驗用于檢查岡上肌肌力。與對側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。岡上肌完全撕裂，可以出現(xiàn)落臂征。

與剛剛患者所主訴的外旋落臂征做對比，即可判斷是岡上肌撕裂還是肩胛下肌損傷所造成。

03

案例評估結(jié)果分析

經(jīng)過上述評估和特殊檢查后，判斷王女士存在下述問題：

(1) 肝臟和胃臟的能動律問題

(2) 呼吸模式紊亂，腹內(nèi)壓不足、核心肌群無力

(3) 上交叉綜合征、頸椎穩(wěn)定性不足（頸椎失穩(wěn)）

(4) 肩胛下肌損傷

因此，在治療王女士的過程中，不只要處理好肩胛下肌，還要對呼吸、核心、內(nèi)臟等進(jìn)行整體調(diào)整。經(jīng)過一個療程的治療，王女士的癥狀基本消失。這提示我們，即使診斷為肩袖損傷，也要綜合考慮患者的整體情況，不能僅局限于肩部。

最后，限于篇幅，我們?yōu)榇蠹曳窒砥渲屑缧浼∪旱奶幚硎址ê秃粑Ｊ秸{(diào)整方式。

在文章開頭我們提到過，肩袖肌主要有四塊肌肉組成：肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌。

肩胛下肌

解剖

起點(diǎn)：肩胛下窩

止點(diǎn)：肱骨小結(jié)節(jié)

功能

內(nèi)旋肩胛骨并穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)。在重復(fù)舉起重物時，肩胛下肌緊張。上臂不能完全抬高至頭上可能是肩胛下肌緊張的體征。

治療手法

病人坐位，雙手抱膝。治療師站在病人旁邊，面對需治療的肩部。將用于治療的一只手的指尖放在形成腋窩后壁的肌纖維束的下方，向內(nèi)側(cè)按壓肌束至肩胛下肌。

岡上肌

解剖

起點(diǎn)：肩胛骨岡上窩

止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)

功能

發(fā)動上臂外展

治療手法

1）病人俯臥位。治療師站在病人頭部需治療側(cè)的旁邊。

2）將用于治療的手的拇指放在肩胛骨上角肌肉的內(nèi)側(cè)端。

3）向深部和下方按壓，沿著肌肉向外側(cè)移動拇指，向肩胛岡形成的凹槽方向按壓，直至拇指碰到肩峰。

4）這一治療方法也可用指尖或肘部操作。

岡下肌

解剖

起點(diǎn)：肩胛骨岡下窩

止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)

功能

伸展上臂并使其向外旋轉(zhuǎn)

治療手法

1）病人俯臥位。治療師站在病人需治療一側(cè)的對側(cè)肩部旁，面對要治療的肩部。

2）將指尖、指關(guān)節(jié)或支撐的拇指放在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣肌肉上，恰好位于肩胛岡根部下方。

3）向深部按壓，在肩胛岡下方沿著肌肉向外側(cè)滑動，至肌肉與肱骨頭后部連接處。

4）將手放在原先開始點(diǎn)的下方并重復(fù)以上治療過程。繼續(xù)沿著肩胛骨向下，需要時變換角度，直至將整個肌肉治療完畢。

小圓肌

解剖

起點(diǎn)：肩胛骨外側(cè)緣上2/3

止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)岡下肌下方

功能

外展上臂并使其向外旋轉(zhuǎn)

治療手法

1）病人俯臥位。治療師站在病人需治療的一側(cè)，面對病人的肩部。

2）使用拇指在肩胛骨外側(cè)緣中點(diǎn)周圍，大圓肌和岡下肌之間尋找該肌肉

3）用支撐的拇指向深部按壓，沿著肌肉滑動，至肱骨后部的肌肉連接處。

膈肌 | 呼吸模式調(diào)整

松解膈肌

1、患者仰臥，治療師站于患者一旁

2、治療師拇指重疊

3、從劍突下緣由上至下到肋骨外角

4、雙拇指點(diǎn)按進(jìn)去往上推，往內(nèi)操作

05

總結(jié)與其他

本案例充分體現(xiàn)了整體康復(fù)思維的重要性。患者雖有明確的肩袖損傷（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌）及MRI提示的頸椎椎間盤突出，但若僅圍繞肩關(guān)節(jié)進(jìn)行局部處理，忽略核心無力、呼吸紊亂、內(nèi)臟筋膜及頸椎穩(wěn)定性等因素，療效往往難以持久。治療師需要跳出“肩痛就是肩周炎”的慣性思維，從體態(tài)、核心、頸椎、內(nèi)臟、呼吸五個維度建立系統(tǒng)的評估與干預(yù)邏輯——這也是現(xiàn)代康復(fù)治療師與普通手法從業(yè)者的核心能力分水嶺。

在眾多影響肩關(guān)節(jié)功能的脊柱因素中，頸椎的功能狀態(tài)尤為關(guān)鍵。本案例中患者存在典型的頭前引姿勢，肩胛提肌長期被動拉長，直接影響肩胛骨的上回旋運(yùn)動，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限。

要真正改善這類“頸源性肩痛”，單純松解肩部肌肉遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須對頸椎小關(guān)節(jié)錯位進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)整。這正是龍氏正骨療法的專長所在。龍氏正骨以“三步定位診斷”（神經(jīng)定位、觸診定位、影像定位）為核心邏輯，系統(tǒng)區(qū)分頸椎、胸椎、腰椎及骶髂關(guān)節(jié)各節(jié)段的錯位類型，再采用特有的“四步十法”正骨手法進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)整。與常規(guī)的脊柱松動技術(shù)不同，龍氏手法強(qiáng)調(diào)“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕巧”——只調(diào)整患椎，不盲目整脊；分速施治，快速復(fù)位法適用于體質(zhì)較好者，慢速復(fù)位法則適用于骨質(zhì)疏松或體質(zhì)虛弱者，因此適應(yīng)人群極廣。

在肩袖損傷合并頸椎功能異常的患者中，先通過龍氏手法恢復(fù)頸椎序列、解除頸源性神經(jīng)卡壓及肌肉代償張力，再處理肩部局部問題，能顯著提升康復(fù)效率與療效持續(xù)性。

為幫助康復(fù)治療師系統(tǒng)掌握這套源自國內(nèi)、經(jīng)過數(shù)十年臨床驗證的正骨技術(shù)，康知了將于近期在廣州、上海等地舉辦龍氏正骨療法培訓(xùn)班。課程由龍氏傳承教學(xué)團(tuán)隊沈彤教授親授，課程名額有限，詳情及報名請咨詢康知了官方客服：

掃描下方二維碼，即可報名參加課程（可預(yù)約現(xiàn)場試聽后再付款）

名額有限，請盡快報名。詳情咨詢：18137185405。

編輯：陸廉 聲明：部分圖文為廣告。