大咖解碼：AMS與感控雙輪驅(qū)動(dòng)，破解中國(guó)ESBL-E防治挑戰(zhàn)

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關(guān)口前移，通過(guò)有效診治產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染，可力防ESBL-E發(fā)生耐藥（CR）進(jìn)化，從而解決我國(guó)革蘭陰性菌產(chǎn)ESBLs和碳青霉烯酶這兩大難題。

在全球耐藥浪潮持續(xù)加劇的背景下，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌（ESBL-E）檢出率持續(xù)位居高位[1]，并已成為推動(dòng)革蘭陰性菌耐藥譜演變的核心因素之一[2]。

我國(guó)作為抗菌藥物消耗量最高的國(guó)家之一[3]，耐藥形勢(shì)尤為嚴(yán)峻。盡管自2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施以來(lái)[4]，我國(guó)抗菌藥物管理已進(jìn)入規(guī)范化新階段，但ESBL-E的流行態(tài)勢(shì)并未出現(xiàn)根本性逆轉(zhuǎn)。根據(jù)中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）數(shù)據(jù)顯示，大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟耐藥菌株的檢出率從2005至今，持續(xù)超50%[5, 6]，防控形勢(shì)艱巨。更為關(guān)鍵的是，ESBL-E并非耐藥鏈條的終點(diǎn)，其與碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌（CRE）之間存在清晰的演進(jìn)關(guān)聯(lián)，使其成為當(dāng)前耐藥治理體系中亟需前移干預(yù)的關(guān)鍵“樞紐”[2]。

為應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，繼2014年首部《中國(guó)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專(zhuān)家共識(shí)》[7]發(fā)布后，隨著抗菌藥物的不斷發(fā)展、細(xì)菌耐藥機(jī)制格局的演變，以及臨床抗感染理念的進(jìn)階，凝聚最新臨床智慧的《臨床產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專(zhuān)家共識(shí)（2025）》（簡(jiǎn)稱(chēng)2025 ESBL-E共識(shí)）應(yīng)運(yùn)而生[2]。為此，我們特邀該共識(shí)核心撰稿專(zhuān)家——中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華教授、河南省人民醫(yī)院程劍劍教授，以及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院周志慧教授，以其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，攜手為我們深入剖析ESBL-E的防治挑戰(zhàn)、闡釋分層治療的核心邏輯，并分享抗菌藥物科學(xué)管理與感染控制協(xié)同并進(jìn)的實(shí)踐智慧。

多因素疊加，ESBL-E為何仍是耐藥防控的前沿陣地

“我國(guó)ESBL-E的防治困局，源于其自身復(fù)雜性、醫(yī)療體系能力不均衡及防控環(huán)節(jié)銜接不暢等多重因素的疊加。”吳安華教授總結(jié)道，具體可從以下維度進(jìn)行深入剖析：

挑戰(zhàn)之一在于病原體自身的耐藥進(jìn)化潛能。事實(shí)上，ESBLs不僅可通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)在菌種間水平傳播，還能通過(guò)基因捕獲、整合或突變獲得其他耐藥基因。這一特性使得攜帶ESBLs基因的菌株常合并AmpC酶或碳青霉烯酶共表達(dá)、外膜蛋白缺失等耐藥機(jī)制，從而形成多重耐藥表型，導(dǎo)致臨床治療難度升級(jí)[2]。

其次，診斷能力與臨床意識(shí)的不均衡，導(dǎo)致了防控關(guān)口的失守。吳安華教授分析道，盡管多數(shù)醫(yī)院已開(kāi)展ESBLs檢測(cè)，但仍有部分機(jī)構(gòu)能力薄弱，導(dǎo)致檢出率偏低，無(wú)法實(shí)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)。程劍劍教授則從臨床實(shí)踐角度揭示了更深層問(wèn)題：在部分基層醫(yī)院，由于微生物檢測(cè)能力不足，致使經(jīng)驗(yàn)性治療遠(yuǎn)多于目標(biāo)性治療。而對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療，周志慧教授表示：“由于ESBL-E的高流行態(tài)勢(shì)，臨床中相當(dāng)比例的抗感染治療失敗，源于醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)性治療階段對(duì)患者存在ESBL-E感染風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估不足，未能充分覆蓋產(chǎn)ESBLs細(xì)菌。這不僅導(dǎo)致初始治療失效，更造成了不必要的抗菌藥物暴露，進(jìn)一步加劇了耐藥選擇壓力。”

最后，感染控制措施的落實(shí)不到位導(dǎo)致耐藥菌的進(jìn)一步傳播。吳安華教授強(qiáng)調(diào)，細(xì)菌耐藥是“產(chǎn)生”與“傳播”的雙重問(wèn)題。手衛(wèi)生依從性不足、環(huán)境清潔消毒不規(guī)范、隔離措施執(zhí)行不到位等感控疏漏，使得一旦出現(xiàn)耐藥菌，便極易在醫(yī)院內(nèi)擴(kuò)散。

面對(duì)這一多重因素疊加、相互影響的復(fù)雜局面，我國(guó)ESBL-E檢出率持續(xù)居高不下。那么，臨床實(shí)踐中應(yīng)如何系統(tǒng)應(yīng)對(duì)，逐一破解這些交織的難題？

分層治療與規(guī)范檢測(cè)：破解ESBL-E感染的關(guān)鍵臨床路徑

面對(duì)復(fù)雜挑戰(zhàn)，建立清晰、規(guī)范且個(gè)體化的臨床應(yīng)對(duì)路徑，是改善患者結(jié)局的直接手段，也是改善耐藥環(huán)境的核心策略。

吳安華教授首先強(qiáng)調(diào)了診斷與防控之間的關(guān)鍵紐帶：“在藥敏報(bào)告中對(duì)ESBLs陽(yáng)性菌株進(jìn)行明確標(biāo)注至關(guān)重要，這是啟動(dòng)目標(biāo)性治療和有效隔離措施的前提。”這一觀點(diǎn)與2025版共識(shí)建議完全契合[2]。

在治療策略上，專(zhuān)家們一致認(rèn)為，分層原則是精準(zhǔn)治療的核心。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療，周志慧教授提出需對(duì)ESBL-E等耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行充分評(píng)估：對(duì)于社區(qū)獲得性感染，需關(guān)注高齡、糖尿病、泌尿或膽道梗阻等高危因素；醫(yī)院獲得性感染則更需警惕手術(shù)史、抗菌藥物暴露、長(zhǎng)期住院及入住ICU等情況。其中，周志慧教授特別指出，反復(fù)抗菌藥物暴露是最重要的危險(xiǎn)因素。

而無(wú)論是經(jīng)驗(yàn)性治療還是目標(biāo)性治療，治療決策應(yīng)遵循分層原則：2025版共識(shí)明確指出，對(duì)于血流感染等重癥感染患者，碳青霉烯類(lèi)藥物仍具有不可替代的地位，被推薦為重癥感染的首選治療藥物[2]。對(duì)于輕中度感染，共識(shí)建議可在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的前提下，選用哌拉西林/他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺類(lèi)／酶抑制劑復(fù)方制劑作為初始治療選擇[2]。

在治療方案的個(gè)體化調(diào)整方面，周志慧教授進(jìn)一步闡釋了療程與劑量管理的精細(xì)化原則：“即使是同一診斷、同一病原體，不同患者的治療療程也需要個(gè)體化制定。臨床決策應(yīng)基于臨床癥狀與體征的改善程度、關(guān)鍵炎癥指標(biāo)的動(dòng)態(tài)演變趨勢(shì)，結(jié)合患者的整體狀況進(jìn)行綜合判斷。”

在劑量?jī)?yōu)化層面，周志慧教授強(qiáng)調(diào)了地區(qū)流行病學(xué)特征的重要性：“給藥劑量不僅需要考慮感染部位的藥物滲透性，還必須充分關(guān)注本地區(qū)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）分布特征。例如，在細(xì)菌MIC值普遍較低的邊遠(yuǎn)地區(qū)，常規(guī)劑量方案可能已足夠；但在大型三甲醫(yī)院，由于面臨的菌株通常具有較高的MIC值，往往需要適當(dāng)增加給藥劑量或調(diào)整給藥頻次，以確保達(dá)到有效的抗菌濃度和臨床療效。”

雙管齊下，抗菌藥物的合理使用與感染控制協(xié)同發(fā)力

“在抗感染治療的整個(gè)過(guò)程中，我們絕不能忽視抗菌藥物合理應(yīng)用這一核心用藥原則。”程劍劍教授點(diǎn)明道，并指出需從三個(gè)層面系統(tǒng)構(gòu)建抗菌藥物科學(xué)管理（AMS）體系：

一是深化多學(xué)科協(xié)作。由于ESBLs的發(fā)生與傳播，與臨床醫(yī)生的用藥習(xí)慣、微生物檢測(cè)能力、感控執(zhí)行度均密切相關(guān)，因此建立由感染、藥學(xué)、微生物及臨床科室共同參與的AMS團(tuán)隊(duì)，成為從多維度解決這一復(fù)雜難題的關(guān)鍵舉措；二是嚴(yán)格遵循藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）原理，基于患者個(gè)體特征優(yōu)化給藥方案；三是實(shí)施抗菌藥物保護(hù)策略，尤其對(duì)新型抗菌藥物進(jìn)行嚴(yán)格管控，以延緩耐藥產(chǎn)生。

程劍劍教授進(jìn)一步指出：“我們的目標(biāo)是用最少的、最優(yōu)化的藥物幫助患者獲得最佳的治療效果。即使在微生物檢測(cè)條件受限的情況下，臨床醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)盡可能結(jié)合患者個(gè)體情況與所在醫(yī)療環(huán)境的流行病學(xué)特點(diǎn)，使經(jīng)驗(yàn)性治療策略盡可能趨近于目標(biāo)性治療的精準(zhǔn)要求。”

同時(shí)，抗菌藥物的合理應(yīng)用絕非遏制耐藥菌發(fā)展的單一環(huán)節(jié)。相關(guān)研究充分證明，細(xì)菌耐藥的發(fā)生、擴(kuò)散和流行與不同危險(xiǎn)因素相關(guān)，其中抗菌藥物的使用猶如耐藥觸發(fā)器，而感染控制不力更像耐藥流行的加速器[8]。對(duì)此，吳安華教授提出了構(gòu)建強(qiáng)健感控體系的四大支柱：

• 一是筑牢“預(yù)防為先”的理念根基。感控教育應(yīng)從醫(yī)學(xué)教育早期開(kāi)始，并貫穿職業(yè)生涯持續(xù)強(qiáng)化，使每一位醫(yī)務(wù)人員都樹(shù)立起“預(yù)防永遠(yuǎn)第一位”的主動(dòng)防控意識(shí)。
  

• 二是嚴(yán)守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與關(guān)鍵操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、加強(qiáng)醫(yī)療器械的清洗消毒滅菌、規(guī)范侵入性操作流程，是阻斷病原體傳播最基本、最有效的物理屏障。
  

• 三是建立清晰的責(zé)任制與執(zhí)行體系。形成醫(yī)院-科室-個(gè)人的三級(jí)責(zé)任鏈條，確保手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔等基礎(chǔ)措施每一項(xiàng)都能得到有效執(zhí)行與監(jiān)督。
  

• 四是實(shí)施數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的閉環(huán)管理。通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)耐藥菌檢出率、感染率等關(guān)鍵指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，建立有效的反饋與改進(jìn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)感染控制質(zhì)量的持續(xù)提升。

因此， 面對(duì)ESBL-E的防控挑戰(zhàn)，唯有將AMS與感染控制措施緊密結(jié)合，形成“防-治-管”協(xié)同發(fā)力的完整閉環(huán)，才能在改善患者臨床結(jié)局的同時(shí)，為遏制細(xì)菌耐藥蔓延構(gòu)建起堅(jiān)實(shí)的整體防線。

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