北京
網上報道，一名42歲男子，2024年11月冠脈植入1枚支架，術后身體無不適。今年4月起，醫生建議再次植入支架。7月，也就是首次術后8個月時再次冠脈造影，一次性植入6枚支架。根據記錄，術后41分鐘患者發生了心室顫動、心跳驟停，搶救8天后去世。
冠狀動脈里放支架，本是為了改善心肌供血，怎么還會發生心肌損傷致死呢？
要知道，有一種類型的心肌梗死，就是與冠脈介入治療相關的心肌梗死。
冠脈介入治療，就是人們常說的冠脈支架、球囊擴張手術，屬于微創手術。就是利用先進的器械和技術，經皮動脈血管穿刺、采用導管技術完成的。手術創傷小，術后恢復快。但是，微創手術也是手術，醫療技術操作從來都是把雙刃劍，獲益的同時存在損害的風險，微創手術也有可能發生嚴重不良后果的。
這其中就有與冠脈介入治療相關的心肌梗死。里面又分為3個亞型，a型：冠脈介入治療過程中或術后相關的心梗。B型：與支架內血栓形成相關的心梗。C型：與支架內再狹窄相關的心梗。
這位患者的尸檢發現，心肌間質小血管有多發的斑塊碎屑栓塞，心肌損傷壞死，符合冠脈介入術后多發心肌間質小血管栓塞、心肌損傷致心律失常、心力衰竭死亡特征。
做冠脈介入手術時，要局麻，穿刺血管，插導管一路送到冠狀動脈開口處造影，然后在導絲引導下，送球囊導管進入到冠脈狹窄處加壓擴張，再然后放入支架，用球囊把支架擴開來，貼住管壁，再看血流的改善情況。這還不算要對一些狹窄的血管要看血流灌注情況、測壓力，或者放個超聲探頭看看斑塊情況再決定做不做，有血栓的要抽吸，鈣化的要旋磨、沖擊波等。這一路走過，步步風險，醫生如履薄冰。但是，微創手術終是手術，器械操作，就會有出問題的概率，盡管低，還是會有。
早先曾說過，冠脈球囊擴張、放支架的時候，斑塊是被擠散貼在血管壁上的，血管內膜是撕裂的。斑塊里的“渣滓”會掉出來，堵塞遠端小血管，撕裂的內膜也會招來血小板的聚集、形成血栓，還有導管會誤入血管壁形成夾層，甚至穿透冠狀動脈造成穿孔。這些都會導致冠脈的損傷，導致血管堵塞阻斷冠脈的血流，造成心肌的損傷壞死（冠狀動脈里的斑塊為什么取不下來？聽聽心內科醫生怎么說）。
很不幸，這位患者正是心肌中眾多的小血管被脫落的斑塊碎屑栓塞了，導致心肌損傷壞死，發生了室顫這樣的惡性心律失常，雖經搶救心肺復蘇，但終因心力衰竭去世。
穩定性冠心病放支架，需要慎重評估的。
和不穩定型心絞痛、急性心肌梗死時需要緊急開通冠狀動脈的“罪犯血管”不同，穩定性冠心病的患者，血管狹窄的程度和血流動力學的嚴重程度往往不相匹配。也就是說，狹窄嚴重不一定缺血嚴重。就像種田澆水，水渠雖然細，但如果灌溉面積不大，也夠用。因此，對于穩定性冠心病患者，即使70%-＜90%的冠脈狹窄，也是需要進行血流灌注情況評估來確定是否需要放支架的。醫學上一般是要測一下“血流儲備分數”，看狹窄的血管對心肌供血的影響到底如何。如果血流儲備分數≤0.8，就提示有供血不足，≤0.75，是放支架開通血管的指證（冠脈狹窄50%以下不會心絞痛？狹窄75%就要放支架？都不對）。而如果測試無缺血，放支架就不能為患者帶來獲益，反而有損傷和額外的醫藥負擔及風險，因為支架術后一般需要雙聯抗血小板藥物治療12個月的。
而且，循證醫學研究也發現，對慢性穩定性冠心病患者，如果沒有嚴重的、藥物不能控制的心絞痛發作，放支架并不能改善患者的預后。所以，只有經過風險評估屬于高風險的病變才建議放支架。
這位患者第一次冠脈支架術后日常生活無不適，沒有心絞痛發作，應該屬于穩定性冠心病。
冠脈多支多處病變，放支架還是搭橋，也是需要權衡利弊的。
據報道，這位患者一次在3支冠狀動脈置入了6枚支架，看來屬于多支多處病變了。
冠脈多支多處病變，是放支架還是搭橋，也是需要評估權衡利弊的。因為多支多處病變，不可能全部用支架撐起來。一次過多地處理多支多處血管、植入支架，也會帶來諸多風險。研究證實，對于三支病變合并非ST段抬高急性冠脈綜合征的患者，冠脈搭橋的遠期預后優于介入治療，對糖尿病冠脈多支多處病變的研究，也顯示冠脈搭橋的預后要優于放支架（專家不建議穩定性冠心病患者放支架？醫生：要區別對待）。
不得不說，一次性在3支血管植入6枚支架，有些多了！
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