北京
其實，冠脈CT造影和插導管的冠脈造影都是冠脈造影，只是一般把前一種叫做冠脈CT，應該是 冠脈CTA，A代表血管造影；后一種說成冠脈造影，算是約定成俗吧。
最近遇到兩位患者，都是老年男性，都是因為懷疑冠心病做了冠脈CTA，都是報告重度狹窄，其中一位報告就是“重度狹窄”，在影像學上，重度狹窄是指75%以上的狹窄。另一位是報告是“80%狹窄”，也是重度狹窄了。接著，這兩位患者都做了冠脈造影，插導管的那種，可結果卻是迥然不同。第一位，冠脈狹窄99%，當場就做了球囊擴張、放了支架；另一位，冠脈狹窄只有20%，連中度都算不上。于是，兩位患者和家屬都有些不解。
同樣是冠脈CTA重度狹窄，為什么冠脈造影的結果相差這么多？
這和兩種檢查方法的成像原理不同有關，之前的文章“CT發現冠狀動脈嚴重病變，造影卻不一樣， 什么擋住了我們的視線？”里也有介紹。
插導管的冠脈造影，很直觀。把導管插入動脈，送到冠狀動脈開口的部位，注射造影劑，造影劑流過血管，整個過程實時顯示，血管哪里狹窄了、堵住了，一目了然。要是不清楚，還可以從不同角度看，把血管拐彎的地方，被遮擋的部位顯現出來，所以說這種冠脈造影方法是“金標準”呢！
冠脈CT造影就不一樣了。那是在打了造影劑之后，CT機器里發出X線、快速地圍繞著身體掃描心臟，產生的圖像就相當于把心臟從上到下一層層切成“薄片”，這上面就有血管的影像。然后再把血管“對”到一起，血管的圖像就拼接出來了。
我們的心臟不停地跳動，不停地收縮、舒張。在這種動態的情況下，心臟的影像、冠狀動脈的位置會隨著心臟搏動而改變。所以做冠脈CTA時，會用心電來觸發控制。因為心電不同的間期，是帶動著心臟收縮、舒張的。血管拼接的時候，也要按不同的時期。因此，做冠脈CTA時，心跳不能太快，因為心跳太快，收縮期、舒張期都太短，掃描來不及，有時候醫生還會給患者吃減慢心率的藥；也不能有心律失常。因為心跳要是亂了，圖像里血管的位置就對不準了。我們這第二位患者，恰恰就是一位心律失常、室性早搏的患者。
冠脈CTA最好的作用是排除冠脈病變。也就是說，要是做出來沒發現什么問題，那一般就可以排除冠狀動脈有病變了。按醫學上的話說，就是“陰性預測值高”。可要是有問題呢，判定狹窄程度上可能就不是那么準。
另外，有冠狀動脈鈣化的患者，也會影響對血管病變的判斷，因為鈣化影太強，也會影響對冠狀動脈病變的判斷。我們第一位患者血管上就有比較多的鈣化。
結合臨床做判斷很重要。
我們一般的冠心病人，屬于慢性冠脈綜合征。這樣的患者，典型的心絞痛有3個特點，一是胸前或頸部、下顎、肩部或頸部的緊縮感；二是體力活動相關；三是休息或含服硝酸鹽藥物5分鐘內緩解。這第三條醫生也常用來鑒別心絞痛。如果只符合兩條，屬于非典型心絞痛，要是只符合一條或一條都不符合，那即使有胸痛，也不屬于心絞痛。我們這兩位患者，從臨床看就完全不一樣。
第一位患者，平時上樓時會出現胸悶憋氣、心慌不適，停下來休息后就緩解了。去醫院急診那天，是因為頭天熬夜、上樓時又出現胸悶憋氣，比平時嚴重了。體力活動后出現胸悶憋氣不適，休息后緩解，很典型的心絞痛表現。一般像這樣的患者，冠脈狹窄就比較嚴重了。
第二位患者呢？晚上沒事坐著，突然一陣兒心慌，做心電圖是室性早搏，平時活動也沒有不適。一聽就不像冠心病、心絞痛。真要是評估起來就是個中低危患者，患冠心病的概率低。
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