關(guān)注·兒童用藥｜打通兒童臨床用藥堵點(diǎn)

兒童的健康關(guān)乎祖國的未來。然而，一個(gè)不容忽視的現(xiàn)實(shí)是，兒童用藥長期面臨“吃藥靠掰、用量靠猜”的困境。近日，國家衛(wèi)生健康委等八部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于改革完善兒童用藥供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》），旨在鼓勵(lì)兒童用藥創(chuàng)新研發(fā)，規(guī)范“超說明書用藥”。兒童用藥的“堵點(diǎn)”究竟在哪里？臨床一線的迫切需求又是什么？帶著這些問題，記者專訪了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院呼吸中心副主任徐保平。

臨床需要“武器”和“工具”

談及兒童用藥創(chuàng)新，徐保平告訴記者，臨床急需的并非高不可攀的前沿技術(shù)，而是能夠解決臨床最基礎(chǔ)、最迫切需求的藥物。徐保平以兒童呼吸系統(tǒng)疾病為例指出，呼吸道感染是兒童最常見的疾病，然而有針對性的特效抗病毒藥物卻極其有限。“除了有針對流感的抗病毒藥物外，其他病毒我們基本無藥可用，即便是抗流感病毒藥物，兒童可選擇的種類也比成人少得多。”徐保平說。

如果說某些疾病類別的藥物缺失是“缺武器”，那么在規(guī)格和劑型上的不足，則是“缺少趁手的工具”。徐保平告訴記者，以兒童常用的抗菌藥物“頭孢曲松”為例，目前市面上多為1克/支的規(guī)格，而兒童用藥需嚴(yán)格按照千克體重計(jì)算。“10千克體重的兒童只能用半支，只有體重達(dá)到20千克，也就是5歲以上的孩子才能用一整支。”徐保平解釋，這意味著5歲以下患兒使用這個(gè)規(guī)格時(shí)，每次用藥都要丟棄一半，會(huì)造成巨大的藥品浪費(fèi)和環(huán)境污染。

除規(guī)格外，劑型也是兒童用藥的“攔路虎”。“很多藥是片劑、膠囊劑，低齡兒童不能吞咽。”徐保平介紹，有的藥片可以溶水喝，但有些緩釋片或腸溶膠囊是絕不能掰開或拆開服用的，否則會(huì)破壞藥效甚至引發(fā)安全問題。即便能切分，也無法保證劑量的準(zhǔn)確性。她認(rèn)為，盡管近年來兒科在臨床上的用藥情況已有改善，但在劑量劑型上仍有很大的改進(jìn)空間。

從“單一”走向“多維”的真實(shí)世界

《實(shí)施意見》提出要加快兒童用藥臨床綜合評(píng)價(jià)體系建設(shè)，建立兒童用藥數(shù)據(jù)庫。在徐保平看來，這能夠成為彌補(bǔ)兒童用藥評(píng)價(jià)體系單一弊端的有力抓手。

徐保平介紹，目前兒童藥物研發(fā)通常采用隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），這種方法能有效控制混雜因素，結(jié)果可靠，是國內(nèi)外審評(píng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但它的局限性也同樣明顯。“RCT設(shè)置了嚴(yán)格的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，這使得研究對象的代表性不足，結(jié)論難以完全外推至真實(shí)世界復(fù)雜的患者群體。更為現(xiàn)實(shí)的是，RCT在兒童藥物研發(fā)領(lǐng)域開展難度極大。”徐保平坦言。

“對于那些罕見病或危重癥患兒，開展安慰劑對照研究甚至?xí)|及倫理底線，而罕見病本身患者數(shù)量稀少，招募受試者也困難重重。”徐保平認(rèn)為，加快兒童用藥臨床綜合評(píng)價(jià)體系建設(shè)非常必要，尤其是要大力開展真實(shí)世界研究和綜合評(píng)價(jià)。“如果能夠?qū)⑨t(yī)院每天產(chǎn)生的大量臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)行前瞻性的合理設(shè)計(jì)，將這些數(shù)據(jù)有效利用起來，能起到事半功倍的作用。”徐保平曾多次作為專家參與臨床綜合評(píng)價(jià)的討論，在她看來，評(píng)價(jià)工作從最初確定評(píng)價(jià)維度，到最終結(jié)果的臨床符合度判斷，不僅涵蓋了藥物的安全性與有效性，還包括經(jīng)濟(jì)性、適宜性等多個(gè)維度，對指導(dǎo)院內(nèi)合理用藥、推動(dòng)診療規(guī)范有著重要作用。

然而，對于綜合評(píng)價(jià)的落地，徐保平也坦言“挺難的”。難點(diǎn)在于數(shù)據(jù)的可獲得性與質(zhì)量。“門診患者發(fā)生的不良反應(yīng)，如果程度較輕，可能在家緩解了就不來就診；即便來了，醫(yī)生太忙也可能顧不上詳細(xì)上報(bào)。”徐保平告訴記者，如果沒有前瞻性的科學(xué)設(shè)計(jì)，僅靠回顧性收集數(shù)據(jù)，研究難以開展。在她看來，評(píng)價(jià)的最終目的是服務(wù)于臨床，但如何將評(píng)價(jià)結(jié)果真正應(yīng)用于修改藥品說明書、支持醫(yī)保決策等環(huán)節(jié)，仍需進(jìn)一步打通路徑。

在“無藥可用”與“風(fēng)險(xiǎn)”間尋找平衡

兒童“超說明書用藥”是一個(gè)無法回避的現(xiàn)實(shí)問題，也是《實(shí)施意見》的關(guān)注重點(diǎn)。

“呼吸科最大的問題是超年齡范圍用藥。”徐保平舉例說，某些藥物獲批的年齡是12歲以上，但面對12歲以下無藥可用的患兒，醫(yī)生只能在充分權(quán)衡利弊后選擇使用。對于某些呼吸系統(tǒng)罕見病、疑難病，甚至缺乏可參考的成年劑型，“超說明書用藥”就可能涉及改變給藥途徑，例如將只能靜脈注射的藥物用于霧化吸入。

“這種情況一定是在無藥可用的大前提下，臨床醫(yī)生充分權(quán)衡利弊，并且跟家長進(jìn)行了充分地溝通，告知利弊風(fēng)險(xiǎn)，并簽署了知情同意書以后，才有可能實(shí)施。”徐保平反復(fù)強(qiáng)調(diào)其中的嚴(yán)格前提。她透露，在北京兒童醫(yī)院，“超說明書用藥”有著極其嚴(yán)格的流程，不僅需要臨床醫(yī)生提出，還需要經(jīng)過藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處等超說明書用藥審批部門審批，并備案管理。

“要提供循證依據(jù)，包括參考文獻(xiàn)、專家共識(shí)或指南來支持這個(gè)用法，沒有依據(jù)則行不通。”徐保平特別強(qiáng)調(diào)了這一觀點(diǎn)。

《實(shí)施意見》的出臺(tái)，在徐保平看來，最大的利好是讓兒童用藥朝著“更加安全有效”邁出了實(shí)質(zhì)性一步。它為規(guī)范臨床“超說明書用藥”提供了具體路徑，通過要求開展用藥評(píng)估、制定相關(guān)規(guī)范，并與監(jiān)管銜接，讓醫(yī)生能在循證醫(yī)學(xué)和制度的框架下，為患兒找到相對安全的治療方案。

文：健康報(bào)記者 謝文博

編輯：謝文博 楊真宇

校對：于洋

審核：秦明睿 徐秉楠