5·21中國心臟健康日|糖心共治2.0，瑞卡西單抗助力“達(dá)標(biāo)困境”到“一體管理”，邁向血脂全程管理新時(shí)代

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血脂“三低”困局何解？全球首個(gè)超長效PCSK9抑制劑瑞卡西單抗獲批單藥適應(yīng)癥 ，8周一次，能否重塑糖心共治格局？

5·21是中國心臟健康日，這一天不只是對(duì)心臟的集中關(guān)注，更是提醒——守護(hù)心臟，核心在于血脂、血糖等危險(xiǎn)因素的長期、扎實(shí)管控。

然而現(xiàn)實(shí)并不樂觀。我國糖尿病患者血脂異常知曉率低、治療率低、達(dá)標(biāo)率低的“三低”困境由來已久，疊加多重用藥負(fù)擔(dān)與監(jiān)測不便的現(xiàn)實(shí)之困，血脂達(dá)標(biāo)長期難以落地。如何讓更多糖尿病患者獲得精準(zhǔn)、持續(xù)、可依從的血脂管理？

基于此，“醫(yī)學(xué)界”特邀中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院嚴(yán)勵(lì)教授與南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院修建成教授從各自的臨床視角出發(fā)，圍繞糖尿病患者血脂管理的現(xiàn)實(shí)困境、PCSK9抑制劑的臨床地位演變，以及內(nèi)分泌科與心內(nèi)科跨學(xué)科協(xié)作路徑等核心議題展開深度對(duì)話，為臨床實(shí)踐提供了系統(tǒng)性思考框架。

直面“三低”困境：糖尿病患者血脂管理的現(xiàn)實(shí)之殤

我國成人糖尿病患者總數(shù)居全球首位，而這一龐大人群中合并血脂異常者的比例之高，遠(yuǎn)超一般認(rèn)知。嚴(yán)勵(lì)教授開門見山，以兩項(xiàng)具有代表性的流行病學(xué)數(shù)據(jù)切入——

紀(jì)立農(nóng)教授領(lǐng)導(dǎo)的3B研究，對(duì)全國104家醫(yī)院共25,817例門診2型糖尿病（T2DM）患者的血脂異常調(diào)查結(jié)果顯示，42%的T2DM患者合并血脂異常，其中僅55%接受了調(diào)脂治療，四項(xiàng)血脂指標(biāo)均達(dá)標(biāo)[總膽固醇（TC）<4.5 mmol/L，甘油三酯（TG）<1.5 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）>1.04 mmol/L]的患者比例僅為12%[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)2011年針對(duì)全國20家省城三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科T2DM患者的調(diào)查則進(jìn)一步揭示：合并血脂異常比例高達(dá)70%以上，單項(xiàng)達(dá)標(biāo)率約30%，而血糖、血壓、血脂三項(xiàng)同時(shí)達(dá)標(biāo)的患者僅占約2%。

“知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率仍處于非常嚴(yán)峻的情況。”嚴(yán)勵(lì)教授如此概括。這種“三低”困境的成因是多維度的。

首先，血脂異常本身無特異性不適，大多數(shù)患者“完全沒感覺”，缺乏主動(dòng)管理的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)；而血脂檢測依賴靜脈采血，無法像血糖那樣在家自測，繁瑣的流程大幅抬高了篩查與隨訪門檻。

再者，T2DM患者普遍面臨多重用藥負(fù)擔(dān)。“患者經(jīng)常說，我吃藥都吃飽了，每天十幾二十種、幾十粒藥。”嚴(yán)勵(lì)教授描述道。當(dāng)他汀類藥物因患者存在肝臟基礎(chǔ)病變、腎臟損害或甲狀腺疾病等共病而難以充分應(yīng)用，或因合并甘油三酯升高而需聯(lián)合用藥時(shí)，方案復(fù)雜性的疊加進(jìn)一步壓低了患者的長期堅(jiān)持意愿。

從“二線補(bǔ)充”到“一線優(yōu)選”：PCSK9抑制劑地位的關(guān)鍵躍升

面對(duì)這一復(fù)雜的管理困境，修建成教授從心血管科的視角，清晰勾勒出PCSK9抑制劑在臨床實(shí)踐中地位演變的軌跡。

修建成教授首先指出，心血管內(nèi)科的T2DM患者占比始終相當(dāng)高，既往調(diào)查顯示冠心病患者中合并血糖異常者約達(dá)半數(shù)。從心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層角度，這部分患者至少屬于高危乃至極高危群體。隨著循證證據(jù)的持續(xù)積累，心血管領(lǐng)域?qū)Υ祟惢颊叩难芸匾笕遮厙?yán)格——LDL-C目標(biāo)值已從“1850”（即LDL-C <1.8 mmol/L且較基線下降≥50%）全面升級(jí)為“1450”（LDL-C <1.4 mmol/L且較基線下降≥50%），超高危患者甚至需達(dá)更低水平。

在這一更為嚴(yán)格的目標(biāo)體系下，傳統(tǒng)的他汀“6%效應(yīng)”局限性更加凸顯——即便將他汀劑量加倍，額外降低LDL-C的幅度也不足6%，副作用風(fēng)險(xiǎn)卻可能成倍增加。正是在這一背景下，以PCSK9為靶點(diǎn)的新型藥物成為臨床的有力武器。

PCSK9抑制劑的臨床地位由此發(fā)生了兩大根本性轉(zhuǎn)變。其一，從“二線補(bǔ)充”變?yōu)椤耙痪€優(yōu)選”：《中國血脂管理指南（2023年）》[2]明確推薦，對(duì)于ASCVD超高危患者，當(dāng)基線LDL-C較高且預(yù)計(jì)他汀聯(lián)合依折麥布難以達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮直接聯(lián)用PCSK9抑制劑，以保障早期達(dá)標(biāo)。修建成教授坦言，臨床中起始即采用三藥聯(lián)用（他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑）的情況已并不少見，將PCSK9抑制劑作為一線治療方案“在臨床實(shí)踐中是比較常見的現(xiàn)狀”。

其二，從“輔助降脂”變?yōu)椤叭瘫Ｗo(hù)”：一項(xiàng)納入54項(xiàng)研究、共97 910名血脂異常患者的薈萃分析[3]顯示，PCSK9抑制劑可使主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)降低16%，非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低17%，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低25%，實(shí)現(xiàn)“降脂+護(hù)心”的雙重獲益。

單藥突圍，超長賦能：瑞卡西單抗的獨(dú)特臨床價(jià)值

在PCSK9抑制劑家族中，瑞卡西單抗作為我國自主研發(fā)的全球首個(gè)超長效PCSK9抑制劑，已獲批單藥適應(yīng)癥，并被納入《糖尿病患者血脂管理中國專家共識(shí)（2024版）》，備受關(guān)注。

嚴(yán)勵(lì)教授全程參與了瑞卡西單抗從一期至三期的臨床研究。她介紹，REMAIN系列研究表明，瑞卡西單抗單藥治療即可帶來LDL-C較基線超過50%的降幅（圖1），聯(lián)合他汀治療時(shí)降幅可達(dá)64%（圖2）[4-5]。更重要的是，這種強(qiáng)效降脂并未帶來肌溶解、肝酶升高等常見他汀不良反應(yīng)，亦未見對(duì)血糖產(chǎn)生不良影響。

圖1

圖2

獲批單藥適應(yīng)癥，意味著瑞卡西單抗無需在他汀治療基礎(chǔ)上“接棒使用”，對(duì)于符合條件的成人患者可直接起始單藥治療。這在臨床層面打開了全新空間，嚴(yán)勵(lì)教授指出，因肝臟基礎(chǔ)病變、腎臟損害或甲狀腺疾病等共病而無法安全使用他汀、或使用過程中出現(xiàn)明顯副作用者，可直接切換至瑞卡西單抗，不再被迫在“降脂獲益”與“耐受風(fēng)險(xiǎn)”之間反復(fù)權(quán)衡。

而“超長效”特性，則回答了“能不能長期堅(jiān)持”的問題。修建成教授將T2DM合并冠心病、接受支架手術(shù)的患者的用藥場景做了形象描述，此類患者常需口服7～10種藥物，單片復(fù)方制劑的興起正是為了減輕這種依從性負(fù)擔(dān)，血脂管理亦然。瑞卡西單抗將給藥間隔延長至最長每8周注射一次，全年僅需注射6次，極大降低了患者負(fù)擔(dān)。修建成教授表示：“很多患者會(huì)主動(dòng)來咨詢，是否有一種藥能用更少次數(shù)把血脂管理好，這種患者自發(fā)的需求表達(dá)，本身就是對(duì)超長效方案價(jià)值的真實(shí)印證。”

嚴(yán)勵(lì)教授還特別強(qiáng)調(diào)了血脂平穩(wěn)控制對(duì)預(yù)防心腦血管事件的意義：“血脂的波動(dòng)可以誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生。”超長效的藥代動(dòng)力學(xué)特性確保了血藥濃度長期穩(wěn)定，避免因漏服導(dǎo)致的血脂波動(dòng)，為動(dòng)脈粥樣硬化的持續(xù)抑制提供了可靠保障。

打破學(xué)科壁壘：內(nèi)分泌科與心內(nèi)科協(xié)作共識(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

在對(duì)談的最后，嚴(yán)勵(lì)教授與修建成教授不約而同地將共管共治作為落實(shí)血脂長期規(guī)范化管理的核心議題，并從各自的臨床場景出發(fā)，系統(tǒng)闡述了兩個(gè)學(xué)科之間最需要建立的協(xié)作共識(shí)。

嚴(yán)勵(lì)教授認(rèn)為，首要任務(wù)是提升內(nèi)分泌科醫(yī)生對(duì)血脂管理的認(rèn)知深度。內(nèi)分泌科醫(yī)生習(xí)慣于以血糖為核心，血糖管理的依從性和主動(dòng)性都相對(duì)更高。而血脂管理則存在“用藥后復(fù)查正常便考慮減藥停藥”的慣性誤區(qū)，這與血糖管理的長期維持理念形成了鮮明反差。“提升內(nèi)分泌科醫(yī)生對(duì)血脂長期管理的理念，多向心血管科同道學(xué)習(xí)，是非常重要的。”

嚴(yán)勵(lì)教授從多個(gè)層面闡述了兩個(gè)學(xué)科協(xié)作的具體路徑。

一，共同做好患者教育，告訴患者血脂管理與血糖、血壓管理同等重要；
二，兩個(gè)學(xué)科要密切聯(lián)合，共同探討合理的治療方案、目標(biāo)設(shè)定和用藥規(guī)范；
三，兩個(gè)學(xué)科應(yīng)共同開展臨床研究。目前國內(nèi)關(guān)于T2DM患者LDL-C應(yīng)控制在哪個(gè)水平才能最大獲益的本土數(shù)據(jù)仍十分匱乏，絕大多數(shù)參考依據(jù)來自國外研究。

修建成教授指出，從心內(nèi)科角度看，糖尿病患者最終的不良預(yù)后絕大多數(shù)源于大血管并發(fā)癥，即動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病，因此在改善患者硬終點(diǎn)方面，血脂管理的優(yōu)先級(jí)應(yīng)當(dāng)更靠前。糖尿病患者常常痛閾改變，很多人的急性冠脈綜合征以心衰或胸悶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，相對(duì)隱匿。這提示內(nèi)分泌科醫(yī)生在管理血糖的同時(shí)，不可忽視對(duì)大血管風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)評(píng)估。人是一個(gè)整體，糖脂代謝密切相連，必須用整體觀來認(rèn)識(shí)一個(gè)患者。

結(jié)語

從揭示“三低”困境的現(xiàn)實(shí)沉疴，到明晰PCSK9抑制劑由“輔助”到“一線”的角色蛻變；從梳理瑞卡西單抗單藥方案在T2DM患者中的獨(dú)特臨床價(jià)值，到構(gòu)建內(nèi)分泌科與心內(nèi)科之間規(guī)范、可持續(xù)的協(xié)作共識(shí)。嚴(yán)勵(lì)教授與修建成教授的這場跨學(xué)科對(duì)話，勾勒出糖尿病患者血脂管理走向整合、走向長效的演進(jìn)路徑。血脂管理的最終目的，是將心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)真正壓低。當(dāng)降脂藥物更強(qiáng)效、更持久、更便捷，當(dāng)學(xué)科協(xié)作更緊密、更規(guī)范，那些長期游走于高風(fēng)險(xiǎn)陰影下的糖尿病患者，才有望獲得屬于他們的心血管安全。

專家簡介

嚴(yán)勵(lì) 教授

• 中山大學(xué)名醫(yī)，二級(jí)教授，博士研究生導(dǎo)師
  

• 國務(wù)院政府特殊津貼專家
  

• 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科學(xué)科帶頭人
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)第十一屆副主委、肥胖學(xué)組組長
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長、血脂學(xué)組組長
  

• 中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì)主委
  

• 中國女醫(yī)師協(xié)會(huì)糖尿病專委會(huì)副主委
  

• 廣東省糖尿病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任
  

• 國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心廣東分中心主任
  

• 廣州市代謝性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任
  

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌科醫(yī)師分會(huì)第三屆主委
  

• 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)第八屆主委

專家簡介

修建成教授

• 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科科主任
  

• 博士、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師、教授、主任醫(yī)師
  

• 美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心博士后，美國紐約長老會(huì)醫(yī)院IVUS fellow，美國心血管病研究所研究員，柏林心臟病中心、瑞典林雪平大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)者
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心血管專病隊(duì)列與注冊(cè)研究學(xué)組副組長
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)冠心病學(xué)組組員
  

• 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)副主任委員
  

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副主任委員
  

• 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)RDN學(xué)組副組長
  

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)醫(yī)師分會(huì)副主任委員
  

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟病器械輔助治療醫(yī)師分會(huì)副主任委員
  

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員
  

• 中國大灣區(qū)心臟協(xié)會(huì)副會(huì)長
  

• 中國大灣區(qū)心臟協(xié)會(huì)泛血管醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員
  

• 中國大灣區(qū)心臟協(xié)會(huì)醫(yī)工融合與轉(zhuǎn)化創(chuàng)新分會(huì)副主任委員
  

• 廣東省介入性心臟病學(xué)會(huì)冠脈影像與功能學(xué)分會(huì)主任委員
  

• 廣東省心臟瓣膜介入中心聯(lián)盟委員副主席
  

• 亞太結(jié)構(gòu)性心臟病青年俱樂部黃金會(huì)員

參考文獻(xiàn)：

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)，國家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì). 糖尿病患者血脂管理中國專家共識(shí)（2024版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2024, 16(4): 383-403.

[2] 中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì). 中國血脂管理指南（2023年）[J]. 中華心血管病雜志, 2023, 51(3): 221-255.

[3] Du H, Li X, Su N, et al. Proprotein convertase subtilisin/kexin 9 inhibitors in reducing cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis[J]. Heart, 2019, 105(15): 1149-1159.

[4] Xu M, Wang Z, Zhang Y, et al. Recaticimab monotherapy for nonfamilial hypercholesterolemia and mixed hyperlipemia: the phase 3 REMAIN-1 randomized trial[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2024, 84(20): 2026-2036.

[5] Sun Y, Lv Q, Guo Y, et al. Recaticimab as add-on therapy to statins for nonfamilial hypercholesterolemia: the randomized, phase 3 REMAIN-2 trial[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2024, 84(20): 2037-2047.

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