何帆律師：重疾險拒賠“需手術切除的嗜鉻細胞瘤”怎么辦？

一、案情簡介

2023年5月，王女士因反復出現高血壓、心悸、多汗等癥狀，前往一家三甲醫院就診，經檢查其血尿兒茶酚胺水平顯著升高，影像學顯示右側腎上腺存在占位，結合臨床表現及實驗室檢測，最終被確診為“嗜鉻細胞瘤”，醫生建議應盡快進行手術切除，否則可能出現危及生命的心腦血管并發癥。

同年6月，王女士在全麻下接受了腹腔鏡右側腎上腺腫瘤切除術，術后病理確診為嗜鉻細胞瘤。

她出院后向投保的保險公司申請重大疾病保險金賠付。

但是保險公司卻出具了《理賠決定通知書》，以“未達到合同約定的重大疾病標準”為由拒絕賠付。

理由是：雖然確診了嗜鉻細胞瘤，但“該病不屬于必須通過開胸或開顱等大型手術治療的惡性腫瘤”，且“部分嗜鉻細胞瘤具有良性特征”，故不符合重疾定義。

王女士不解：明明確診了，也做了手術，為何不能賠？

近些年來，隨著體檢愈發普及，醫學也在不斷進步，像嗜鉻細胞瘤這類內分泌系統的腫瘤便被更早發現且能及時得到干預，此并非個別情況，不過在保險理賠實際操作中，這類需手術切除的功能性腫瘤常遭遇被拒賠的狀況，特別是當保險公司以“非典型重疾” “未達嚴重程度” “手術方式不符合標準”等理由推諉時，投保人往往陷入維權無門的困境。

身為一個長期參與商事審判，經手了百來起保險糾紛案子的法律從業者，我清楚這類爭議背后，不只是醫學認知和保險條款存在錯位，如果格式合同中，權利義務失衡的集中體現。

二、保險合同如何定義“需手術切除的嗜鉻細胞瘤”

我們來看一份典型的重疾險條款對嗜鉻細胞瘤的定義：

“發生在腎上腺或腎上腺外嗜鉻組織的以分泌過多的兒茶酚胺為表現的神經內分泌腫瘤。嗜鉻細胞瘤必須明確診斷，并且滿足下列所有條件：

（1）臨床有高血壓癥狀；

（2）已經實施了嗜鉻細胞瘤切除手術。”

從字面上看，這一定義似乎清晰明確：只要確診+有高血壓+做了切除手術，就應屬于保障范圍。但問題恰恰出在“看似合理”的表象之下。

首先，此條款屬于典型的格式條款，由保險公司單方面設立，投保人在簽合同的時候本就沒有商量的機會。

根據《中華人民共和國保險法》（2015修正）第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

這意味著，在判斷“嗜鉻細胞瘤是否屬于重大疾病”時，不能簡單套用醫學教科書或行業慣例，而應立足于普通民眾的合理預期進行審慎考量。

對絕大多數買保險的人來說，“嗜鉻細胞瘤”本身就是一種稀罕、高風險、得趕緊處理的腫瘤，一旦被確診，那就相當于遇上了重大健康危機。

更何況條款中明確將“手術切除”列為必要條件，這表明保險公司也承認它的嚴重性。

此外，該條款設置了“雙重條件”，不僅要求醫學確診，還額外增加了臨床癥狀（如高血壓）及治療方式（如手術）的要求。

此類設計本質上是一種隱性的責任限制機制。

不妨想想：如果患者已經確診得了嗜鉻細胞瘤，不過血壓控制得還行、也沒有明顯癥狀，那是不是就不算“重大疾病”？

顯然不合理的。

在醫學的領域里，嗜鉻細胞瘤的危險性可不單單表現在當下的癥狀，更關鍵的是它有潛在的致命風險，打個比方說，術中會出現高血壓危象、腦出血、心力衰竭這類情況。

即便暫時無癥狀，也不能否定其作為功能性腫瘤的高度危險屬性。

這一點，在司法實踐中已有共識。

例如在某地法院審理的一起類似案件中，法院指出：“保險公司將‘必須伴有高血壓’作為理賠前提，實質上是對疾病本質的片面解讀，忽視了嗜鉻細胞瘤作為一種內分泌腫瘤所具有的不可預測性和突發致死風險。”

此類限制性解釋加重了被保險人的舉證責任，實質上縮小了保障范圍，這屬于排除被保險人主要權利的情形。

《保險法》第十九條規定：“采用格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。”

若保險公司設置嚴苛的附加條件，導致原本符合醫學定義的重大疾病被排除在賠付范圍之外，相關條款則可能因違背公平原則而失去效力。

值得一說的是，我在當某大保險公司法律顧問的時候，參與過修訂好幾種健康險產品的條款設計。

當時內部曾有討論：是否需要將嗜鉻細胞瘤、胰島素瘤等“良性但高危”的內分泌腫瘤單獨列出，或適當放寬賠付標準？

可惜因為要考慮精算控制和風控這些因素，大部分公司還是選擇繼續使用保守的定義。

這也導致今天大量理賠糾紛的發生，不是因為患者不符合醫學標準，而是因為保險公司在合同中埋下了“文字陷阱”。

三、如何判斷自己是否符合這個病的理賠條件

面對拒賠，許多患者的第一反應是“我明明動了手術，憑什么不賠？”但要成功維權，必須建立系統性的證據鏈條。結合多年辦案經驗，我認為判斷能否獲得賠付，需從以下四個維度綜合評估：

1.醫學診斷是否明確

這是基礎前提。僅憑影像學懷疑“腎上腺占位”不夠必須有生化檢測支持（如24小時尿兒茶酚胺、血漿游離甲氧基腎上腺素等）以及術后病理報告確認為“嗜鉻細胞瘤”。

值得說的是，有些醫院在病理報告中可能使用“副神經節瘤”或者“PGL”來表述，其實它們本質上是同一種病癥的不同名稱。

此時應引用權威醫學資料以證實兩者的同一性，如確有必要，可申請專家輔助人員出庭說明相關情況。

2.是否具備臨床癥狀

條款中，“臨床有高血壓癥狀”，切勿簡單理解為“一直在服用降壓藥”或“診室測量的血壓數值偏高”。

細胞瘤的主要特點是陣發性血壓升高，并常伴隨突發頭痛、心悸、出汗及面色蒼白等癥狀，這些表現均與交感神經興奮相關。

即便平時血壓屬于正常范圍，只要在發作之時，（比如說在特定時刻），記錄到血壓陡然向上攀升（例如超出180110mmHg這樣的情形），這就契合條件。

關鍵是要調取急診病歷、動態血壓監測記錄、住院日志等原始資料予以印證。

3.是否實施了腫瘤切除手術

這里的關鍵是“實質性地切除掉”，而不是“手術走的路徑”。

無論是開放手術還是腹腔鏡微創切除，只要將腫瘤組織完整切下來進行做病理檢驗，都符合條件。

保險公司常以“微創手術創傷小”當借口稱“病情不重”，這顯然十分荒唐。

當前現代醫學的發展正推動更多重大疾病的治療向微創化方向發展。若因此否定其嚴重性，無異于變相鼓勵患者選擇風險更高的傳統手術方式，這顯然違背了醫療倫理與公共利益。

這一點在另一起關于主動脈夾層支架植入術的判例中已被法院明確認定：保險合同以“必須開胸開腹”作為賠付條件，屬于不當限制被保險人選擇更安全治療方式的權利，相關條款無效。

4.是否存在免責情形

需核查在投保時，是否存在故意隱瞞病史，以及未如實告知等情況。但依據《保險法》第十六條規定，保險公司的解除權，受到兩年不可抗辯期的限制。若合同已經生效且超兩年，即便當初有著輕微的告知方面的瑕疵等，保險公司也不能解除合同或拒絕理賠。

除此之外，需注意是否存在“等待期內發病”這類存在爭議的情形。部分保險公司，在其合同條款中，將“初次發生”界定為“首次出現，相關體征或癥狀”，試圖將其與投保前，數月乃至數年的體檢異常記錄關聯起來。對此北京一家中級法院，在判決中明確表示：此類解釋，構成“隱性免責條款”，若未進行顯著提示及充分說明，則不產生法律效力。

綜合以上情況，判斷是否符合理賠條件并非簡單對照條款文字即可，這是一個將醫學事實、法律解釋與證據規則相結合的復雜過程，這正是專業律師介入的價值所在。

四、保險公司常見的拒賠理由及反駁觀點

在處理此類案件過程中，我發現保險公司拒賠的理由雖五花八門，但歸納起來主要有以下幾種模式，每一種都有對應的法律突破口。

拒賠理由一：“嗜鉻細胞瘤屬于良性腫瘤，不屬于重大疾病范疇”

是最常見的誤解之一。保險公司常以中國保險行業協會發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（2020年修訂版）為依據，稱該規范中未單獨列出“嗜鉻細胞瘤”，因此不將其視為標準重疾。

反駁觀點：

其一現行的規范未將所有重大疾病類型都涵蓋完，允許保險公司自行擴展病種，在這個案子中，合同已經明確將嗜鉻細胞瘤歸納在保障范圍中了，這表明雙方均認可該疾病屬于“重大疾病”。

另外，疾病的“良惡性”無法完全決定其危害程度，嗜鉻細胞瘤大多屬于良性，但它分泌的兒茶酚胺可引發急性高血壓危象、心律失常、腦卒中等情況，嚴重時可能導致猝死，在臨床上被劃到“能治好但風險高”的急癥類別中，世界衛生組織（WHO）將其歸到“神經內分泌腫瘤”這一類且有潛在的惡性轉化可能性。

第三若按“只有惡性才賠”的邏輯這樣胰島細胞瘤、甲狀旁腺瘤等同樣功能性的良性腫瘤也將被排除，顯然違背重疾險設立初衷。

拒賠理由二：“未達到嚴重程度，無需手術也可控制”

此類說法試圖將“是否手術”與“疾病嚴重性”割裂開來，聲稱可通過藥物控制血壓，故不屬于“必須治療”的重大疾病。

反駁觀點：

藥物只能緩解癥狀，無法根治腫瘤。長期依賴α-受體阻滯劑等藥物不僅副作用大，且無法消除腫瘤破裂、轉移或惡變的風險。醫學指南明確指出，手術切除是唯一根治手段。保險公司以“可保守治療”為由拒賠，等于否定了現代醫學的基本共識，也違背了投保人購買重疾險的核心目的，獲得確定性的經濟補償以應對重大醫療支出。

拒賠理由三：“手術方式為微創，不符合重大標準”

這理由源于對“重大疾病”字面意義的誤讀，認為只有開胸、開顱才算“重大”。

反駁觀點:

如前所述，隨著醫學進步，越來越多的傳統“大手術”已被微創技術替代。

若以此為由拒賠，不僅不合時宜，且涉嫌侵犯被保險人自主選擇治療方式的權利。

福州中院在一審判決中曾明確指出：“保險合同以格式條款對治療方式進行限制，排除被保險人選擇損傷更小、安全系數更高的手術方式的權利，不當增加被保險人手術風險，屬于排除被保險人依法享有權利的情形，應認定無效。”

拒賠理由四：“未在指定醫院就診或缺乏專科醫生診斷”

部分保險公司要求必須由“三級甲等醫院的專科醫生”確診否則不予認可。

反駁觀點：

要求本身具有合法性，但在執行過程中常被濫用。只要醫療機構具備相應資質，且醫生持有執業資格并擁有相關專業背景（如內分泌科、泌尿外科等），其出具的診斷即為有效。嗜鉻細胞瘤屬于罕見疾病，基層醫院通常難以獨立完成全套檢測，患者轉診至上級醫院是合理的診療流程，不應因此否定診斷的真實性。

結語

嗜鉻細胞瘤對許多人來說或許還比較陌生，但這種疾病雖非癌癥晚期，卻同樣存在生命危險。患者及時就醫并積極配合治療后，有時卻被保險公司以“不符合條款定義”等理由拒賠。

這里折射出保險業發展中的一個深層矛盾：產品設計，跟不上醫學發展的前沿，臨床醫學，早已將功能性腫瘤歸到高危管理范疇，而保險條款還死抓著“只有切除器官才算重疾”的舊老觀念，不肯放手。

作為一名985高校法學專業出身、曾在法院擔任員額法官、審理過大量保險糾紛案件的律師，我始終相信：法律的意義不僅在于裁判是非，更在于推動制度向善。每一次勝訴，都不只是為當事人爭取一筆賠償金，更是對不公平格式條款的一次修正，是對“最大誠信原則”的一次捍衛。

我也曾站在保險公司那一端，去思索風控的邏輯。不過越深入地，了解此行業，便越清楚：正的風險管理，不是費盡心機尋找拒賠借口，而是精準識別風險、合理厘定價格、切實履行約定。唯有如此，保險才能真正成為社會的“穩定器”，而非糾紛的“制造機”。

若你正遭遇類似“理賠”的麻煩事，需牢記：你并非孤軍奮戰，醫學方面的“證據”、法律規定以及司法實際狀況，正逐漸向維護消費者權益“傾斜”而你需要找尋一位，既通曉醫學邏輯，又明晰保險法律的專業人士，助你拿回本就屬于你的保障。