北京
要說那些冠脈狹窄嚴重的人發生心肌梗死能理解，可有些人，冠脈造影只有50%狹窄，也就剛夠上個冠心病，有些只是冠狀動脈有些斑塊，還有人甚至造影時連斑塊都沒看到，卻也突發心梗、猝死了，這是啥道理呢？
有這么兩種情況可以導致發病。
第一種，冠狀動脈痙攣。
冠狀動脈痙攣，就是冠狀動脈發生了強烈的收縮。這時，血管嚴重狹窄甚至閉塞，當然就會導致心肌缺血壞死了。冠脈痙攣可以發生在有粥樣斑塊的血管上，也可以發生在外觀看起來正常的血管上，當然有病變的血管更容易發生，所以冠脈痙攣可以引發斑塊破裂出血的。
“冠狀動脈痙攣”的說法，早在100多年前就被提出來了。后來陸續有人突發心絞痛猝死，而尸檢心臟和冠狀動脈正常或者冠脈沒有嚴重病變，于是就提出冠狀動脈痙攣可以引起心絞痛、心肌梗死、猝死。后來有了冠脈造影，就發現有人在造影時出現冠脈痙攣，引發了心絞痛，用藥物緩解痙攣后癥狀就消失了。上世紀80年代，我們科室在江一清教授帶領下，做動物實驗發現，誘發動脈痙攣后，心肌細胞發生收縮帶壞死。臨床也有誘發冠脈痙攣的試驗。
冠脈痙攣的發生，有一些遺傳基因的問題，患者血管本身有缺陷，導致舒張因子不足而收縮過度，炎癥，氧化應激以及神經內分泌調節都在里面起作用。而危險因素的存在就增加了痙攣的發生風險。目前肯定的危險因素有吸煙、血脂代謝異常，分別會使冠脈痙攣風險增加3.2倍和1.3倍，酗酒、含可卡因的毒品也是引發冠脈痙攣的重要危險因素，再有就是冠脈粥樣硬化病變和心肌橋也是易患因素。直接的誘因還有寒冷刺激，所以冷加壓試驗再結合其他方法被用來檢查冠脈痙攣。
另外，冠脈痙攣還有一個非常重要的誘因，心理應激。心理應激，就是人對外界環境變化產生的情緒反應。要說遇事兒有些情緒反應也算正常，但是太強烈或者太持久了就不好了。因為伴隨精神情緒反應必然會有生理上的變化，神經調節、內分泌激素等都會不正常。反映到心血管，就會出現心率增快、血壓升高，冠狀動脈就可以發生痙攣，神經內分泌激素里的兒茶酚胺、去甲腎上腺素對心肌還有直接的毒性作用，會導致心電不穩定，發生室顫猝死，還可以引起應激性心肌病，像“心碎綜合征”，患者一下子就可以出現休克、心衰，惡性心律失常甚至猝死。多因素分析顯示，焦慮狀態是青年急性心梗的獨立危險因素，風險值為9.51倍，比高血壓、高膽固醇血癥的影響還大。
預防冠脈痙攣，有藥物，但是避免危險因素、誘發因素非常重要。我們能做到的，不吸煙、不酗酒、遠離毒品，避免寒冷刺激，控制好血脂；還有非常重要的，管控自己的情緒，心態平和，避免長期處于緊張焦慮的狀態。
第二種情況，冠脈粥樣斑塊破裂出血形成血栓。
我們動脈里的斑塊，有穩定和不穩定的。不穩定斑塊“皮薄餡大”，容易破。皮薄，就是斑塊上覆蓋的纖維帽薄，不結實；餡大，就是斑塊里膽固醇、壞死細胞多，撐著纖維帽了。這樣的斑塊，要是炎癥再重點兒，血脂膽固醇再高點兒，血壓再高點兒，血管收縮再強點兒，等等吧，稍微有個風吹草動，就容易破。一破就會出血，因為血管內膜下有血管。一出血就會形成血栓，血栓堵住血管，心梗就發生了。心梗心肌缺血的同時，心律失常、心衰、休克都可能發生，猝死也不例外。
在給心梗患者放支架時，用血管鏡，血管內超聲檢查就發現，除了“罪犯血管”外，其他血管里也存在“不穩定斑塊”，就是容易破裂的斑塊。所以，冠脈狹窄嚴重是風險，狹窄不重、但斑塊不穩定也是風險。
血管里穩定和不穩定的斑塊，也是會轉化的。要是血脂里的膽固醇控制不好，進到斑塊里的膽固醇和吞噬膽固醇的巨噬細胞多了，斑塊的“餡”就大了；這些本身就會引起炎癥，可要是身體里還有其他因素帶來的炎癥，哪怕是牙齦發炎呢，纖維帽都會因為炎癥變得不結實，原來穩定的斑塊就會變成不穩定的，就容易破了。
所以呢，穩定斑塊就要把低密度脂蛋白膽固醇水平降到足夠低，他汀藥物本身也有抗炎抗氧化作用，現在還有研究抗炎藥物的，比如治痛風的秋水仙堿。同時，還要注意避免、減少身體其他的炎癥，減肥尤其是腹型肥胖的患者，減肥也有獲益，因為內臟白色脂肪就會引起炎癥，胖人實際上就是處于慢性炎癥狀態的。
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