關于工傷醫療的一封信

各參保單位及工傷職工（家屬）：

為進一步優化工傷醫療服務流程，減輕參保單位及工傷職工醫療費用墊付負擔，保障工傷職工及時享受醫療待遇，現溫馨提示如下。

一、定點就醫

工傷職工應前往工傷保險協議醫療機構（以下簡稱“協議醫院”）、工傷保險康復協議機構進行診治。在非工傷保險協議醫院治療（因急救、搶救就近治療的除外）發生的治療費用，工傷保險基金不予支付。

1. 發生工傷后，情況緊急時可先到就近醫療機構急救，待傷（病）情相對穩定后，應及時轉入協議醫院繼續治療；

2. 在省外、市外遭受事故傷害的，應優先選擇事故發生地協議醫院治療，用人單位要及時向參保地社保經辦機構報告工傷職工的傷情及救治醫療機構情況；傷（病）情相對穩定后，及時轉回省內的協議醫院繼續治療。

二、聯網直接結算

工傷職工在協議醫院就醫的，應優先通過聯網方式與協議醫院直接結算工傷醫療費用。

（一）住院即時聯網結算

1. 適用情形：職工正常參加工傷保險，因工受傷，住院時已完成工傷認定，且無第三方責任。

2. 操作流程：職工憑職工社會保障卡（含電子社保卡）、身份證、《認定工傷決定書》等憑證就醫，出院時在協議醫院（含省外已開通跨省聯網結算的協議醫院）直接聯網結算，符合報銷的診療費用由協議醫院與社保經辦機構結算。

（二）本市住院先掛賬后聯網結算

1. 適用情形：職工正常參加工傷保險，因工受傷，住院時尚未完成工傷認定，未取得《認定工傷決定書》，且無第三方責任。

2. 操作流程：（1）出院時用人單位、工傷職工或近親屬先行自行墊付全部醫療費用；（2）協議醫院對相關費用辦理“掛賬”手續（掛賬期最長90天，自辦理出院手續當日起算）；（3）認定為工傷并取得《認定工傷決定書》后，單位（職工或其家屬）憑職工社會保障卡（含電子社保卡）、身份證、《認定工傷決定書》到就診協議醫院辦理聯網結算，符合報銷的診療費用由協議醫院與社保經辦機構直接結算。原墊付醫療費用由協議醫院扣除自費部分后退還差額。

（三）門診即時聯網結算

1. 適用情形：職工正常參加工傷保險，因工受傷，門診治療時已完成工傷認定，且無第三方責任。

2. 操作流程：職工憑職工社會保障卡（含電子社保卡）、身份證、《認定工傷決定書》等憑證就醫，在協議醫院直接辦理聯網結算就醫，符合報銷的診療費用由協議醫院與社保經辦機構結算。

（四）門診先自費后聯網補結算

1. 適用情形：職工正常參加工傷保險，因工受傷，門診治療時尚未完成工傷認定，且無第三方責任。

2. 操作流程：（1）用人單位、工傷職工或近親屬先行自費結算；（2）工傷認定完成后，可憑《認定工傷決定書》及相關醫療收費票據到就診的協議醫院進行聯網補結算，由協議醫院將應由工傷保險基金支付的費用原路退回，無需再到社會保險經辦機構辦理報銷手續。

（五）異地就醫聯網結算

1.省內異地：辦理異地就醫備案后，可在省內其他市州已開通異地聯網結算的協議醫院聯網直接結算。

2.跨省異地：辦理跨省異地就醫備案后，可在省外已開通跨省聯網結算的協議醫院聯網直接結算。

3.備案渠道：可通過參保地社保經辦機構線下辦理，或通過國家社會保險公共服務平臺、省人社政務服務平臺、掌上12333APP等線上渠道辦理。

三、社保經辦窗口申請報銷

僅在以下無法聯網結算的特殊情形下適用，需先行墊付全部費用，再備齊材料到參保地社保經辦機構窗口辦理報銷：

因急救搶救在非工傷保險協議醫院發生的醫療費用；

在省外異地未開通跨省異地聯網結算協議醫院發生的醫療費用。

涉及交通事故等第三方責任，需先行處理賠償事宜的；

系統故障等其他客觀原因導致無法聯網結算的。

四、注意事項

1.主動告知義務：職工工傷就診時，必須主動向協議醫院告知“工傷”身份，如實說明受傷時間、地點和原因，避免因信息遺漏影響結算。

2.醫保與工傷分離：工傷醫療費用不得使用職工基本醫療保險個人賬戶支付；若誤用醫保個人賬戶結算，需先按規定辦理醫保退費后再按工傷渠道結算。與工傷治療同時產生的治療非工傷部位（傷情）的費用不納入工傷基金支付。

3.舊傷復發治療：工傷職工舊傷復發需治療的，需由協議醫院出具診斷意見，并報社保經辦機構核準（存在爭議的，由市勞動能力鑒定機構確認）后，方可按工傷治療結算；已辦理確認手續的，可在協議醫院直接聯網結算，首次治療后，協議醫院診斷或出院資料注明需定期復診的，按診斷證明注明時間段核實報銷，無需重復備案。

4.工傷康復治療：應經市勞動能力鑒定機構確認具有康復價值且需要進行住院康復治療的，在工傷保險康復協議機構接受住院康復治療，憑康復確認材料及社保卡在工傷保險康復協議機構辦理聯網結算。對急性期康復，可先康復再確認，對穩定期和維持期康復，應先申請確認后康復。一次康復確認對應一次康復治療。

5.異地轉診治療：因本地無法治療需轉往外地的，必須由當前就診的協議醫院提出轉診意見，并提前向參保地社保經辦機構辦理備案手續，否則相關交通費、食宿費用工傷保險基金不予支付。

6.基金不予支付情形：

（1）在非工傷保險協議醫院治療（因急救、搶救就近治療的除外）發生的醫療費用；

（2）未經社保經辦機同意轉診轉院發生的交通費和食宿費；

（3）治療與工傷傷（病）情無關的費用；

（4）超出工傷報銷診療項目目錄；

（5）超出工傷保險藥品目錄；

（6）超出工傷保險住院服務標準范圍的費用（急救、搶救除外）；

（7）住院期間發生的門診費用；

（8）掛床住院產生的所有費用；

（9）超出當地發布的物價標準部分的醫療費用；

（10）符合出院條件拒不出院繼續發生的費用；

（11）未經康復價值確認和未到工傷保險康復協議機構進行康復治療發生的康復費用；

（12）涉及第三人責任應由第三人賠償的但工傷職工放棄賠償的部分；

（13）其他不符合工傷保險政策規定的費用。

7.材料留存要求：辦理結算相關的《認定工傷決定書》、醫療收費票據、費用清單、病歷等資料，請妥善留存，以備核查。

五、溫馨提示

以上所述內容如遇政策調整，以最新政策規定為準。

如需查詢我市最新工傷保險協議服務機構名單、辦事指南，或了解更多聯網結算詳情及政策解讀，可通過成都市人力資源和社會保障局官網或“成都社保”微信公眾號查詢獲取。

成都市社會保險事業管理局

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