我參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在門診可以報銷什么？——陜西省居民醫(yī)保門診保障政策

@陜西鄉(xiāng)黨們

參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

可以享受哪些門診待遇呢？

01

咱家門口醫(yī)保保障

→普通門診報銷

起付線：各統籌區(qū)均不設起付線。

報銷比例：定點村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站及門診部支付比例為60%-70%，一級定點醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心為50%-60%，二級定點醫(yī)院（部分統籌區(qū)納入支付范圍）為50%。

年度最高支付限額：100-200元，具體標準按照各統籌區(qū)相關規(guī)定執(zhí)行。

西安市：張先生2024年集中繳費期參保繳費后，由本人在西安市醫(yī)療保障局公布的2025年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統籌定點醫(yī)療機構名單中，自愿選擇一家定點醫(yī)療機構，在2024年12月31日之前簽約，2025年開始后，即可享受普通門診的報銷待遇。張先生如果選擇簽約了家附近的一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，那么每次普通門診報銷的時候，沒有起付線，支付比例為60%，年度最高支付限額為200元。下一年度張先生參保繳費成功后，如不更換定點醫(yī)療機構，無須再次簽約，繼續(xù)在原簽約的定點醫(yī)療機構報銷普通門診待遇。另外，自然年度內新參保城鄉(xiāng)居民（新生兒、退役軍人等）參保繳費成功后即可簽約門診統籌定點醫(yī)療機構。

02

健康管理安心保障

→門診慢特病報銷

門診慢特病是門診慢性病與門診特殊病的簡稱。我省已經將高血壓、糖尿病、精神病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析等多個病種列入我省統一管理規(guī)范實施的門診慢特病病種范圍，實行年度參保、年度享受，以自然年度為待遇周期，病種待遇標準由各統籌區(qū)自行設定，支付范圍包括與疾病相關的符合基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準內的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費用，特藥保障按相關政策執(zhí)行。

王先生生活在商洛市，患有高血壓，經醫(yī)療機構診斷后，符合門診慢特病保障條件。王先生在2024年集中繳費期參保繳費后，2025年即可享受居民醫(yī)保門診慢特病醫(yī)保待遇，年度起付線300元，支付比例70%，年度支付限額為2700元。

03

專項用藥保障機制

→“兩病”門診報銷

“兩病”是指高血壓和糖尿病，我省對“兩病”參保患者在二級及以下協議定點基層醫(yī)療機構門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統籌基金支付，政策范圍內基金支付比例達到50％以上，具體待遇標準按照各統籌區(qū)規(guī)定執(zhí)行。“兩病”專項保障機制和各統籌區(qū)現有的門診慢特病政策待遇相銜接，未達到門診慢特病鑒定標準的參保人員按照門診“兩病”專項保障機制的相關政策標準報銷，達到鑒定標準的按照現行門診慢特病政策報銷。

西安市的張女士在參保年度內發(fā)生了高血壓普通門診藥品費用，統籌基金不設起付線，報銷比例為60%，最高支付限額為400元；劉女士在參保年度內發(fā)生了糖尿病普通門診藥品費用，統籌基金不設起付線，報銷比例為60%，最高支付限額為600元；李女士同時患有高血壓和糖尿病，普通門診藥品費用最高支付限額按照600元來支付。

04

貼心減負便捷使用

→特藥“雙通道”報銷

陜西目前已將252種藥品納入特藥管理范圍，這些藥品中絕大多數是治療重大疾病、價格高昂、需要門診長期使用的藥品。納入特藥管理的藥品在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行統一的醫(yī)保支付政策，城鄉(xiāng)居民先行自付比例不超過20%，政策范圍內支付比例不低于60%，基本醫(yī)療保險支付后剩余的費用，可納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，特殊藥品費用不設起付線，不單設最高支付限額，計入年度統籌基金支付限額。截至目前，我省共有特藥定點醫(yī)療機構306家，特藥定點零售藥店310家，包括二級以上醫(yī)療機構和大型連鎖藥店，基本實現了107個縣（區(qū)）每個縣區(qū)都有特藥定點醫(yī)藥機構，符合條件的城鄉(xiāng)居民參保患者可在特藥定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥實現直接結算。

特藥報銷減負效果顯著，咸陽市的王某患有肺動脈高壓，曾被稱為“心血管疾病中的癌癥”。在傳統藥物治療時代，患者中位生存期僅2.8年，5年生存率僅為34%，藥品司來帕格可將患者5年生存率提高至96%，但價格太高，穩(wěn)定期的患者每個月需要服用2盒，費用55000多元。該藥品經國家談判進入醫(yī)保目錄后，每盒價格從27000多元降至6000多元。我省將該藥納入特藥管理范圍，實行單行支付政策，每盒藥個人負擔降至2400元左右。王某每兩個月買一次藥，負擔9600元左右，一年總共負擔57600元左右，是談判前一個月的費用。雖然現在費用仍然比較高，但相比之前每年33.5萬元的費用負擔，對他來說總體還可以承受。

05

拓寬范圍支持生育

→輔助生殖項目納入報銷

我省將溴隱亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵藥品納入統籌基金支付范圍，使用上述藥品均可按規(guī)定享受報銷待遇，提升不孕不育患者的用藥保障水平，進一步減輕醫(yī)療費用負擔。9月1日起，我省將“取卵術”等13個治療性輔助生殖類醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險和工傷保險基金支付范圍。基本醫(yī)療保險支付按照乙類管理，個人先行自付比例我省統一確定為10%。“取卵術”等6個項目醫(yī)保基金支付次數限3次/人，定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的治療費用，實行單行支付，不設起付標準，居民醫(yī)保報銷比例為60%，不占用普通門診額度，計入年度基本醫(yī)保最高支付限額。

試管嬰兒技術等納入醫(yī)保后，從今年9月起已累計惠及患者22504人次，基金支出2736萬元。今后將會有更多參保人員享受生育支持政策，更多家庭實現“生育夢”。

06

多措施促人口發(fā)展

→產前檢查納入門診報銷

我省將參保居民在門診發(fā)生的符合規(guī)定的產前檢查相關醫(yī)療費用納入門診保障，享受普通門診統籌待遇。部分統籌區(qū)為參保居民補貼產前檢查費用，在結算住院分娩費用時一次性補貼到賬。

寶雞市的趙女士2024年6月份在醫(yī)院順產寶寶，出院結算的時候，除正常報銷生產費用外，門診產生的產前檢查費用還報銷了500元，再次減輕了趙女士的生育醫(yī)療費用負擔。