零售藥店騙醫保，為何屢打不絕？

日前，國家醫保局公布6起典型案例，全部是涉及定點零售的藥店違法違規使用醫保基金的案例，涉及串藥改方、串換生活用品、刷空卡、銷售“回流藥”等行為。這次公布的6起典型案例有怎樣的共性，這次通報釋放了哪些新信號，守護好我們的醫保基金該如何扎緊籬笆？

6起典型案例存在哪些違法違規情形？

此次公布的6起典型案例有哪些共性？又有哪些新的套路和現象？

國家醫保局基金監管司監管二處副處長 寇玲：這次飛檢曝光的6起定點藥店的違法違規案例非常典型，共性問題十分突出，都具有藥店合規意識淡薄、違規手法專業隱蔽的特點。同時，也不同程度存在三種違法違規情形。

第一種，“串換套刷”。公布的案例中，有的把花露水、粉底液這樣的商品串換成藥品，違規使用個賬進行結算。

第二種，“空刷憑證”虛構交易。有的用微信來接收醫保電子憑證截圖，空刷結算藥品，但實際上并沒有真實的交易存在；有的長期留存別人的醫保憑證，人不到場就刷個賬購藥。

第三種，“倒賣回流藥”牟利。有的藥房售賣的藥品已經被醫保結算過，并且不能夠提供藥品合法有效的進貨憑證；有的用醫保低價購藥后，再加價銷售，形成了“藥店賺錢、醫保買單”的黑色鏈條。

這三種情形集中體現了當前定點藥店違法違規行為的一些典型特點，這些問題也正是醫保基金監管嚴厲打擊的重點。

醫保基金監管能否覆蓋所有零售藥店？

此次公布的6起典型案例中，發現違法行為主要是通過舉報、飛行檢查、大數據篩查，這三種方式是否為目前醫保基金監管工作的主要監管方式？能夠覆蓋到每一家定點的零售藥店嗎？

寇玲：醫保基金監管工作艱巨復雜，面臨著點多、面廣、鏈條長的現實問題，監管任務是海量的。

目前線下的現場監管無法實現所有藥店實時全覆蓋，但是通過大數據賦能，顯著提高了監管效率。比如這次專項飛檢，很多就是依托大數據、追溯碼等發現的線索，為現場檢查提供了一個明確的方向。大數據監管已經實現了線上的全域監測、異常行為的及時預警。結合監管實踐來看，篩查發現比如倒賣“回流藥”、串換藥品這樣的線索，查實率非常高。

同時，我們非常重視群眾的舉報。群眾監督給基金監管工作提供了大量精準線索。另外，充分發揮突擊檢查的“利劍”作用，不打招呼、直奔現場，有效破解“提前準備、規避檢查”的問題。

總體上，我們正在從有限覆蓋、重點抽查，逐步邁向全域覆蓋、智能監管的新階段。現在已經啟動了醫療保障基金監督檢查5年行動計劃，力爭在2030年前能夠完成所有定點醫藥機構的現場檢查全覆蓋。所以，在此要特別提醒不法機構，不要有僥幸心理。

定點零售藥店數量多、分布散

給監管帶來哪些挑戰？

現在，全國有多少家定點零售藥店？分布散、規模小，可能每筆違法涉案金額小等現實狀況給監管帶來哪些挑戰？

寇玲：定點零售藥店數量多、分布散，如果做全域巡查，成本高、難度大，而且這些藥店的違規操作很隱蔽，電子數據、現場憑證容易被銷毀，取證有一定的困難。零散交易的違規，識別起來有一定難度，加大了日常監管的壓力。

定點醫藥機構的違法違規問題危害性很大，雖然規模小，但數量多。截至2025年底，全國定點醫藥機構有將近100萬家，其中定點藥店有將近60萬家，體量非常大。

雖然定點藥店單次違規的金額看起來不高，但如果這種違法違規、跑冒滴漏普遍存在、長期存在，將會導致巨額的基金損失，所以不管是當前還是長遠，都會給基金安全造成巨大隱患。

另外，如果因藥店小、金額少就放任不管，會讓這些不法機構產生僥幸心理，將來可能會有更大的違規問題發生，因此，抓早抓小、防微杜漸也一直是基金監管的理念之一。

去年，國家醫保局已經組織了三輪打擊醫保藥品領域違法違規的專項行動，取得了比較明顯的成效。從今年的數據篩查來看，藥店違規的數量和金額都比之前出現了明顯的下降。今年再次組織了新一輪專項行動，目的是進一步鞏固和擴大2025年專項行動的治理成果。

串換、套現等違法行為背后癥結是什么？

雖然現在有飛行檢查以及嚴密的大數據監管網，但仍然有藥店不時發生串換或套現的違法行為，背后的癥結到底在哪里？

中國社會科學院經濟研究所研究員 王震：藥店面廣點多，我們叫高頻低額，頻次非常高，但是次均額度又不是很高，這給監管帶來了非常大的困難，監管成本非常高。

另外，藥店長期以來，在過去監管不是那么嚴的時候形成了粗放式發展模式，現在帶有一定的慣性，要改變這種粗放式的發展模式需要一段時間。

對于定點零售藥店監管

制度上如何完善？

對于定點零售藥店的監管，國家醫保局出臺了一個未來五年規劃。從長遠看，在制度上還可以進行哪些完善？

王震：標本兼治，在治標的同時，有一個長期的治理機制，可以從幾方面來進行：

第一，對于藥店行業，還是要盡快轉變發展模式，向高質量發展。比如提供更專業的藥師服務，通過提供專業化的服務實現價值，還可以和健康管理等相結合，探索新的發展模式。

第二，對于監管系統，要智能化監管，進一步提升智能化監管水平，不僅是事后的監督檢查，最好能夠把監管往前端提。比如加大事前的監管和提醒，盡量在前端就把欺詐騙保等違規行為遏制住。

第三，對于參保人，要加大宣傳力度，讓參保人真正認識到醫保基金是用來應對疾病風險的。

原標題：《零售藥店騙醫保，為何屢打不絕？》

欄目主編：顧萬全 文字編輯：笪曦

來源：作者：央視新聞客戶端