5月22日,記者從北京金融法院獲悉,近日一起罕見病患兒理賠遭拒案件,經(jīng)該院審查、完成二審終審判決。
3歲的小明口齒清晰,表達(dá)流暢,但是走路外八字,上樓梯需要大人拽著兩步一臺階,上廁所需要輔助,平衡及協(xié)調(diào)能力差……家長帶著小明去醫(yī)院,小明被診斷為:杜氏肌營養(yǎng)不良癥。
杜氏肌營養(yǎng)不良癥屬于肌營養(yǎng)不良癥中最嚴(yán)重的一種進(jìn)行性疾病,康復(fù)只能延緩疾病進(jìn)展,但是無法治愈。
小明在幾個(gè)月大時(shí),家長為其投保了一份重大疾病保險(xiǎn),小明的家長據(jù)此向某保險(xiǎn)公司申請理賠。但保險(xiǎn)公司認(rèn)為,小明未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的賠付標(biāo)準(zhǔn),不予賠付。小明和家人將某保險(xiǎn)公司訴至北京市通州區(qū)人民法院,要求賠償100萬元。
幼兒嚴(yán)重肌營養(yǎng)不良癥理賠的三個(gè)條件是否合理?
根據(jù)小明投保的保險(xiǎn)合同約定,嚴(yán)重肌營養(yǎng)不良癥必須同時(shí)具備以下三個(gè)條件:一是肌電圖顯示典型肌營養(yǎng)不良癥的陽性改變;二是肌肉活檢的病理學(xué)診斷符合肌營養(yǎng)不良癥的肌肉細(xì)胞變性壞死等陽性改變;三是已導(dǎo)致被保險(xiǎn)人持續(xù)超過三個(gè)月無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
一審?fù)徶校潮kU(xiǎn)公司認(rèn)為小明應(yīng)提供肌電圖以及肌肉活檢結(jié)果;另外,小明需要舉證證明無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
通州法院認(rèn)為,保險(xiǎn)條款中約定的肌電圖和肌肉活檢的目的均在于通過醫(yī)學(xué)檢查以確定被保險(xiǎn)人存在相應(yīng)病理改變,但因小明年齡尚小,遵醫(yī)囑選擇對其自身傷害較小、準(zhǔn)確性更高的檢測手段既順應(yīng)醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢,也符合一般社會人的通常行為習(xí)慣。小明的基因檢測結(jié)果以及多家醫(yī)院的門診病歷,能夠確診小明所患疾病為杜氏肌營養(yǎng)不良癥,而該病癥亦屬于保險(xiǎn)合同當(dāng)中約定的重大疾病和少兒罕見疾病。此外,醫(yī)院病歷顯示,小明穿衣、如廁和洗澡均需輔助,已經(jīng)盡到了初步舉證義務(wù)。
通州法院據(jù)此一審判決某保險(xiǎn)公司向小明支付保險(xiǎn)金100萬元,并免除后期保險(xiǎn)費(fèi)。某保險(xiǎn)公司不服一審判決,上訴至北京金融法院。
二審法官走訪權(quán)威專家、最終定案
北京金融法院舒翔法官公開開庭審理此案。據(jù)其介紹,本案爭議焦點(diǎn)聚焦于診斷方式條款的效力及適用問題,即某保險(xiǎn)公司以小明未提交保險(xiǎn)單中載明的診斷證明材料為由不予理賠是否合理。
通過走訪國內(nèi)頂級醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)北京協(xié)和醫(yī)院相關(guān)權(quán)威專家,舒翔法官了解到,基因檢測已成為當(dāng)前杜氏肌營養(yǎng)不良癥診斷的主流“黃金標(biāo)準(zhǔn)”;相較于傳統(tǒng)有創(chuàng)肌肉活檢,基因檢測具有準(zhǔn)確率更高、無需侵入性操作、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢,更契合低齡罕見病患兒的臨床診療實(shí)際需求。
綜合案件整體情況,北京金融法院認(rèn)定,小明的病癥屬于保險(xiǎn)合同中約定的重大疾病和少兒罕見疾病,屬于合同約定的保障范圍;一審法院綜合本案實(shí)際案情以及醫(yī)療檢測手段的特點(diǎn),認(rèn)定小明符合保險(xiǎn)合同約定的理賠條件,具有合理性,北京金融法院二審予以維持。
(為保護(hù)涉案幼兒個(gè)人信息,文中“小明”為化名)
新京報(bào)貝殼財(cái)經(jīng)記者 黃鑫宇
編輯 徐倩
校對 趙琳
特別聲明:以上內(nèi)容(如有圖片或視頻亦包括在內(nèi))為自媒體平臺“網(wǎng)易號”用戶上傳并發(fā)布,本平臺僅提供信息存儲服務(wù)。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.