上海
近幾年，新藥“納保”速度明顯加快。這為創新藥迅速打開市場空間的同時，也讓部分創新藥企產生了一個錯誤認知——只要帶著“新靶點新機制”“一類新藥”等光環，就一定能順利進入醫保或商保的支付體系。
對此，從國家醫保局到商保相關機構，近日均給出了否定答復。
圍繞即將啟動的2026年“國談”工作，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇近日在相關解讀活動上，針對部分企業認為“有新藥、一類藥、罕見病用藥這樣的標簽就一定能進醫保”這一誤解，提出“要理性看待創新”“核心要看臨床價值”。在他看來，目前，同領域、同靶點的同質化競爭十分激烈。還有一些創新藥瞄準了全新靶點，但其療效提升尚難定論。
“希望企業可以站在支付方的立場上換位思考，基本醫保聚焦基本保障，商保要遵循產品可持續原則，因此藥品要具備明確的保障合理性，才能通過評審。”黃心宇說。
對于商保而言，藥品是否新、是否獨家，也均非“納保”的“直通憑證”。
“創新藥械納入商業醫療險保障范圍時，首要考慮的是其是否符合保險基本原理，這是創新藥械進入商保保障體系的核心底線要求。”《中國創新藥械多元支付白皮書（2026）》（以下簡稱“白皮書”）中提到。該白皮書由中再壽險和鎂信健康聯合編寫，21日在上海發布。
根據白皮書梳理的最新行業數據：2025年創新藥市場銷售規模預計達1950億元，其中基本醫保作為國內創新藥械支付的主要來源，支出金額約905億元。2025年商業健康險對創新藥械支付規模則達152億元，同比增長23%，在國內創新藥械支付中占比較去年（7.7%）略增，達到7.8%。當年，中國商業健康險保費收入為9973億元。
具體來說，醫療保險（含城市定制型普惠醫療險、企業補充醫療險，以及百萬醫療險等個人醫療險）支付規模82億元，占比54%，是商業健康險中的第一大支付支柱；其中，個人醫療險的支付規模同比增幅達到40%，成為醫療保險中最主要的貢獻力量。
伴隨創新藥械商保支付規模快速擴容，白皮書同時提出警示，保險行業目前看到的賠付數據只是露出水面的冰山一角，需要加強對藏在水面下更為龐大的醫療費用增長趨勢和結構性變化的風險預判和風控準備。
這就需要改變醫療險產品在特藥目錄管理中的一些粗放式做法。
白皮書認為，目前，商保對創新藥械的納入，存在一定的“上市即保”現象。
所謂“上市即保”，更確切地來說，是指醫療險市場上，“藥監部門批準一款新藥，便將其納入保障范圍”的被動跟隨模式。在這種管理方式下，保險產品對市場的響應速度雖然得到提升，但在長期風險控制、醫療濫用防范等方面，仍存在隱患與挑戰。
近年來，醫療險市場的內卷式競爭，一定程度上加劇了該現象的發生。
要想真正改變“上市即保”的粗放式管理做法，白皮書認為，就需要建立一套符合商業保險原理的藥械準入的評價體系。
相比于醫藥產業內更熟悉的“創新藥械”，白皮書從保險行業的保障邏輯和統計口徑出發，給出了“特殊藥械”的定義，即針對治療惡性腫瘤、罕見病、嚴重慢性病等對生命造成嚴重威脅的重大疾病，臨床療效明確（是患者治療的關鍵手段，對挽救患者生命、改善病情具有重要作用）、價格昂貴、基本醫保報銷不足、供應渠道特殊的處方藥品或器械。
也就是說，商保應該承保的特殊藥械，不僅包含“創新藥械”，還包含了已不再處于創新階段、但消費者感知高、醫療需求高，可以滿足人民對大病治療需求的其他高值藥械。
即便是對于創新藥械，白皮書認為，商保對于創新藥械的準入考量，也與基本醫保不同。
白皮書解釋稱，基本醫保遵循“以收定支”原則，而商保則是“以支定收”，根據預估的風險賠付成本來確定保費水平，可根據不同的藥械范圍進行浮動，可以有差異性，其核心不是基金總量約束，而是追求保障范圍與客群需求的適配程度。
新一輪“國談”商保創新藥目錄的申報工作即將啟動，一些商保人士近日也對第一財經提出呼吁，建議商保創新藥目錄談判需要將更多目光放在藥品“適保性”上，采取更加多維的評價指標，而非簡單套用基本醫保目錄談判中的藥物經濟學等指標，只是在閾值松緊上作出改變。
除了國家醫保局牽頭，每年一度開展的商保創新藥目錄調整工作外，第一財經了解到，當前保險行業自身也正在探索推進商業醫療險標準條款、藥品保障支付清單等基礎設施建設。
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