大連市醫(yī)保局通報(bào)今年首批違法違規(guī)典型案例

5月20日，大連市醫(yī)保局通報(bào)2026年第一批違法違規(guī)典型案例。

案例一：東毅（大連）醫(yī)院有限公司及相關(guān)人員欺詐騙保案

大連市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索核查發(fā)現(xiàn)，2022年11月至2024年3月期間，東毅（大連）醫(yī)院有限公司通過(guò)虛假宣傳、虛假住院、虛開(kāi)藥品、虛增理療項(xiàng)目等手段，利用住院人員醫(yī)保卡實(shí)施騙取醫(yī)療保障基金行為。該醫(yī)院工作人員聯(lián)系、發(fā)展曾某蓉等社會(huì)人員作為醫(yī)院“醫(yī)托”，對(duì)外宣傳持醫(yī)保卡住院可以免費(fèi)治療、免費(fèi)住院、免費(fèi)接送等，吸引、誘導(dǎo)部分城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保老年人虛假住院，累計(jì)騙取醫(yī)療保障基金支出397余萬(wàn)元。2026年3月12日，大連市甘井子區(qū)人民法院作出刑事判決，認(rèn)定被告人霍某等14人犯詐騙罪或掩飾、隱瞞犯罪所得罪等，并判處一年至十二年等有期徒刑，退賠醫(yī)保基金，并處罰金3萬(wàn)到50萬(wàn)元不等。

點(diǎn)評(píng)：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員和參保人等人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，不得通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金，如違法行為構(gòu)成犯罪的，將依法以詐騙罪等追究刑事責(zé)任。

案例二：參保人王某某涂改醫(yī)學(xué)文書(shū)騙取醫(yī)療保障基金案

大連市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索核查發(fā)現(xiàn)，參保人王某某以涂改上級(jí)醫(yī)院出院記錄疾病診斷、偽造門(mén)診病歷疾病診斷等方式，虛構(gòu)病情及用藥需求，于2024年3月至2025年4月期間，先后6次于基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、零售藥店使用醫(yī)保結(jié)算非布司他片、復(fù)方阿膠漿、益生血膠囊等藥品，騙取醫(yī)療保障基金支出3834.93元。案發(fā)后，參保人主動(dòng)退回1051.63元，市醫(yī)療保障局對(duì)王某某依法作出行政處罰，責(zé)令退回醫(yī)療保障基金損失2783.3元、處行政罰款7669.86元，并暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。

點(diǎn)評(píng)：參保人等人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，不得通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金，如違法行為構(gòu)成犯罪的，將依法以詐騙罪等追究刑事責(zé)任。

案例三：藥店工作人員高某某抬高藥品價(jià)格騙取醫(yī)療保障基金案

大連市醫(yī)療保障局在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，2024年3月至6月，某藥店工作人員高某某通過(guò)在收銀系統(tǒng)內(nèi)抬高醫(yī)保可報(bào)銷(xiāo)藥品銷(xiāo)售價(jià)格的方式，使用其父親的醫(yī)保卡騙取醫(yī)療保障基金支出3081.75元。案發(fā)后，高某某主動(dòng)退還全部醫(yī)療保障基金損失，如實(shí)交代違法行為，市醫(yī)療保障局對(duì)高某某依法作出行政處罰，處行政罰款6163.50元，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。

點(diǎn)評(píng)：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，不得通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金，如違法行為構(gòu)成犯罪的，將依法以詐騙罪等追究刑事責(zé)任。

案例四：大連好中一中醫(yī)門(mén)診有限公司騙取醫(yī)療保障基金案

大連市醫(yī)療保障局根據(jù)群眾舉報(bào)線索核查發(fā)現(xiàn)，大連好中一中醫(yī)門(mén)診有限公司存在將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的違法行為。經(jīng)查，2024年1月至2025年5月期間，該門(mén)診以未實(shí)際發(fā)生的當(dāng)歸、北柴胡、蒲公英等中藥飲片及髖關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上傳醫(yī)保結(jié)算，用于抵扣醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的阿膠糕收費(fèi)，共騙取醫(yī)療保障基金支出4463.1元。市醫(yī)療保障局依法對(duì)該門(mén)診作出行政處罰，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金4463.1元、處行政罰款17852.4元，并暫停其6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

點(diǎn)評(píng)：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，不得通過(guò)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金，如違法行為構(gòu)成犯罪的，將依法以詐騙罪等追究刑事責(zé)任。

案例五：大連福躍綜合門(mén)診部有限公司誘導(dǎo)協(xié)助他人冒名就醫(yī)購(gòu)藥騙取醫(yī)療保障基金案

大連市醫(yī)療保障局根據(jù)群眾投訴舉報(bào)線索核查發(fā)現(xiàn)，大連福躍綜合門(mén)診部有限公司誘導(dǎo)、協(xié)助參保人李某、王某等人使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥騙取醫(yī)保基金支出。市醫(yī)療保障局依法對(duì)該門(mén)診部作出行政處罰，責(zé)令其立即改正違法行為、退回醫(yī)療保障基金損失1382.36元，處行政罰款4838.26元，暫停其6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；對(duì)參保人李某、王某予以行政處罰，責(zé)令其立即改正違法行為、處騙取醫(yī)療保障基金2倍罰款，并暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。同時(shí)，在核查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)存在無(wú)醫(yī)師資格證書(shū)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)、超《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》范圍開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等問(wèn)題，市醫(yī)保中心依據(jù)《大連市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》核減違規(guī)費(fèi)用16434元，處違約金4930.2元，予以解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理。

點(diǎn)評(píng)：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥。誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)與冒用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)均屬于違法行為。參保人員在享受醫(yī)療保障待遇的同時(shí)，有義務(wù)維護(hù)醫(yī)療保障基金持續(xù)健康發(fā)展，不得冒用他人醫(yī)療保障憑證，也不得將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。以騙取醫(yī)療保障基金為目的，誘導(dǎo)協(xié)助他人冒名就醫(yī)、購(gòu)藥與使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥，構(gòu)成犯罪的，將依法以詐騙罪等追究刑事責(zé)任。

半島晨報(bào)、39度視頻記者蘇琳