病床安在家里，規(guī)范服務(wù)送到床邊——《家庭病床服務(wù)指南（試行）》解讀

近日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《家庭病床服務(wù)指南（試行）》，首次從國家層面為家庭病床服務(wù)劃定統(tǒng)一規(guī)范、出臺標(biāo)準(zhǔn)指引。健康報專訪深度參與相關(guān)實(shí)踐與政策起草的行業(yè)專家——中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會副會長、上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任杜兆輝，福建省廈門市集美區(qū)集美街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任陳新梅，請他們結(jié)合地方實(shí)踐，對這份指南進(jìn)行解讀。

一份便捷全面的“操作手冊”

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加速，高齡、慢性病、殘疾等重點(diǎn)群體對居家醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增長。如何突破醫(yī)院“圍墻”，將專業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理與康復(fù)服務(wù)精準(zhǔn)、安全、可持續(xù)地延伸到群眾家中，成為完善基層醫(yī)療服務(wù)體系、回應(yīng)民生急難愁盼的時代必答題。

上海市是我國家庭病床服務(wù)先行地區(qū)，相關(guān)服務(wù)已開展近30年。杜兆輝表示，此次國家出臺統(tǒng)一服務(wù)指南，系統(tǒng)整合先行地區(qū)成熟經(jīng)驗(yàn)與先進(jìn)做法，規(guī)范梳理各地多年實(shí)踐成果，明確了家庭病床服務(wù)的9類主要內(nèi)容、8個重點(diǎn)流程環(huán)節(jié)及相關(guān)基本要求。其中，既包含巡診、護(hù)理等傳統(tǒng)基礎(chǔ)服務(wù)，又將藥學(xué)服務(wù)、康復(fù)治療、中醫(yī)非藥物療法、安寧療護(hù)等納入服務(wù)范疇，構(gòu)建起覆蓋居民居家醫(yī)療的完整服務(wù)場景。

“《指南》破解了長期困擾基層的3大難題。”陳新梅表示，《指南》統(tǒng)一家庭病床服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入邊界，改變了各地政策各異、服務(wù)開展缺乏統(tǒng)一規(guī)范約束的局面；筑牢居家醫(yī)療安全底線，清晰界定服務(wù)業(yè)務(wù)范圍，明確可開展與禁止開展的服務(wù)項目，讓醫(yī)護(hù)人員敢上門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)能放心開展業(yè)務(wù)；打通醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)鍵堵點(diǎn)，把專業(yè)醫(yī)療服務(wù)融入居家養(yǎng)老場景，讓失能老人足不出戶，就能享受連續(xù)規(guī)范、專業(yè)到位的病床式照護(hù)服務(wù)。

關(guān)于服務(wù)對象的界定，《指南》明確，家庭病床的服務(wù)對象為診斷明確、病情穩(wěn)定、需連續(xù)治療，但因行動不便或生活不能自理，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診確有困難的患者。杜兆輝提示，各地在落地實(shí)施過程中，還應(yīng)結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)承載能力與轄區(qū)居民實(shí)際就醫(yī)需求，進(jìn)一步細(xì)化服務(wù)對象準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)項目清單；同時，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受人員配置緊張、上門巡診路途較遠(yuǎn)等因素影響，在患者建床優(yōu)先級排序上也可能面臨現(xiàn)實(shí)難題。對此，他建議，各地可結(jié)合患者病情狀況，參照日常生活活動能力（ADL）量表開展綜合評估，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與居民需要在磨合中相互理解，在患者病情需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)能力之間取得平衡”。

結(jié)合上海實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，杜兆輝介紹，家庭病床服務(wù)中基本醫(yī)療類服務(wù)使用率最高，主要涵蓋醫(yī)師上門巡診，為患者開展日常病情評估、診療方案優(yōu)化及后續(xù)健康監(jiān)測，以及導(dǎo)尿、傷口換藥、常規(guī)采血等專業(yè)護(hù)理操作；醫(yī)護(hù)上門同時可順帶完成采血、心電圖、便攜式B超等配套檢查。他建議，新推行家庭病床服務(wù)的地區(qū)，可優(yōu)先聚焦醫(yī)療與護(hù)理核心業(yè)務(wù)，先做實(shí)做熟基礎(chǔ)服務(wù)，再循序漸進(jìn)拓展到其他服務(wù)項目。

“安全適宜”是首位原則

《指南》明確，家庭病床服務(wù)應(yīng)遵循“安全適宜、自愿參與、屬地管理、動態(tài)調(diào)整”原則，保障失能、高齡、慢性病、殘疾人等重點(diǎn)人群居家醫(yī)療需求。其中“安全適宜”是首位原則。

陳新梅指出，家庭病床服務(wù)要重點(diǎn)關(guān)注3類風(fēng)險：一是建床時準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)，收治不適合居家、病情不穩(wěn)定或需要高風(fēng)險治療的患者；二是居家用藥、護(hù)理等服務(wù)操作不規(guī)范；三是患者病情變化時未能及時轉(zhuǎn)診。她強(qiáng)調(diào)，醫(yī)務(wù)人員在建床階段必須嚴(yán)格準(zhǔn)入評估，明確建床與住院的適用范圍，守住安全底線；在服務(wù)過程中要強(qiáng)化全程監(jiān)測，落實(shí)定期巡診和規(guī)范記錄制度，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，立即啟動轉(zhuǎn)診流程；同時要規(guī)范操作流程，嚴(yán)格執(zhí)行居家用藥、護(hù)理和感染控制等要求，完善知情告知與醫(yī)患溝通工作。

杜兆輝對此感觸頗深。他表示，患者即便在建床時病情平穩(wěn)，居家休養(yǎng)期間狀況也隨時可能發(fā)生波動。“一些老人病情變化時表現(xiàn)很不明顯，可能只是情緒低落、反應(yīng)淡漠，沒有哭鬧、發(fā)燒等典型癥狀，但實(shí)際上已處于電解質(zhì)紊亂等危險狀態(tài)。”他認(rèn)為，可參照住院病房管理模式，定期開展家庭病床病例研討，借助集體會診交流積累臨床經(jīng)驗(yàn)、強(qiáng)化應(yīng)急處置能力，讓醫(yī)護(hù)人員在熟知患者既往病史的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)捕捉病情細(xì)微變化，持續(xù)提升家庭病床的診療與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

考慮到家庭環(huán)境通常難以滿足醫(yī)療安全與急救條件，《指南》明確，家庭病床服務(wù)原則上不開展靜脈輸液服務(wù)，確需開展的，各地衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)制定相應(yīng)規(guī)范。

陳新梅介紹，廈門市對開展居家靜脈輸液的要求極為嚴(yán)格，須同時滿足4項條件：一是由上級醫(yī)師嚴(yán)格評估家庭環(huán)境下的操作安全性；二是向患者及家屬充分告知醫(yī)療風(fēng)險，并簽署知情同意書；三是有具備完全民事行為能力的家屬或看護(hù)人全程陪同觀察；四是嚴(yán)格劃定用藥邊界，明確禁用藥范圍，包括抗菌藥物、化療藥物、生物制品、精神藥品、麻醉藥品及毒性藥品等。她介紹，近年來當(dāng)?shù)貎H為極少數(shù)需姑息治療、營養(yǎng)支持的終末期患者提供上門輸液服務(wù)，且嚴(yán)格執(zhí)行上級報備與專家評估流程，實(shí)行全流程從嚴(yán)規(guī)范管控。

《指南》提出，鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級醫(yī)院對家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。杜兆輝認(rèn)為，這一設(shè)計為家庭病床的風(fēng)險防控提供了關(guān)鍵保障，與基層的實(shí)際需求高度吻合。他解釋說，一是在患者病情變化或需調(diào)整治療方案時，責(zé)任醫(yī)師可及時申請上級醫(yī)師會診；二是一旦因技術(shù)或設(shè)備限制需要轉(zhuǎn)診，能協(xié)助患者及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，從而確保診療的連續(xù)性。杜兆輝強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療服務(wù)本身擁有一套成熟的核心制度與操作規(guī)范，無論是無菌操作、醫(yī)療廢棄物處理，還是設(shè)備使用的環(huán)境安全等，相關(guān)文件均有詳細(xì)規(guī)定。他特別指出，這些質(zhì)量管控要求并不會因服務(wù)場景轉(zhuǎn)換而改變，即便是在患者家中，也必須同等遵守、不打折扣。

讓醫(yī)護(hù)人員“愿意干、放心干”

相較于診室常規(guī)接診，家庭病床服務(wù)對醫(yī)護(hù)人員的體力、精力消耗更大，單位時間服務(wù)量卻更低。杜兆輝解釋，門診診室接診時，一名醫(yī)生半天通常可接診三四十名患者，而外出開展家庭病床建床、上門查房等工作，同樣的時間，僅能服務(wù)數(shù)位患者，人力投入成本也隨之成倍增加。

已開展家庭病床服務(wù)的地區(qū)紛紛探索激勵保障機(jī)制，調(diào)動醫(yī)護(hù)人員參與家庭病床服務(wù)的主動性。在績效激勵層面，上海市推行績效分配傾斜政策，依據(jù)醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)頻次、服務(wù)項目風(fēng)險等級合理提高績效分配權(quán)重；建立公平輪值輪崗機(jī)制，除年事較高、行動不便的醫(yī)務(wù)人員外，其余醫(yī)護(hù)人員均需輪流參與家庭病床、門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及病房等多崗位服務(wù)，以保障工作安排與收益分配的公平性。

陳新梅介紹，廈門市對家庭病床服務(wù)收入實(shí)行單獨(dú)核算，按合理比例統(tǒng)籌專項資金，專項用于激勵上門服務(wù)醫(yī)護(hù)人員。當(dāng)?shù)匾罁?jù)建床建檔、日常巡診、上門護(hù)理、康復(fù)服務(wù)等實(shí)際工作量核定績效，真正實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞多得；同時兼顧服務(wù)風(fēng)險與工作辛勞，對偏遠(yuǎn)區(qū)域、高風(fēng)險上門服務(wù)適當(dāng)提高績效分配系數(shù)。此外，通過落實(shí)交通補(bǔ)貼、投保意外傷害保險、依托醫(yī)聯(lián)體做好技術(shù)兜底保障等舉措，全面打消醫(yī)護(hù)人員開展上門服務(wù)的后顧之憂。

《指南》鼓勵各地將家庭病床服務(wù)納入醫(yī)保報銷范疇，上海、廈門的實(shí)施路徑各具特色。上海市將家庭病床納入門診統(tǒng)一管理，上門巡診、醫(yī)護(hù)服務(wù)等項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例均參照普通門診執(zhí)行，僅單獨(dú)收取上門巡診費(fèi)用，且患者辦理建床后仍可正常到門診就醫(yī)。廈門市參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)管理要求，規(guī)范家庭病床收費(fèi)項目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保報銷比例與普通住院保持一致，同時實(shí)行3個月為一周期的周期化管理，設(shè)定建床費(fèi)100元/次、巡診費(fèi)100元/人次，單日收費(fèi)上限200元，醫(yī)保按80元/床日定額結(jié)算。此外，廈門同步推出3個月標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包，費(fèi)用2000余元，包含建床、巡診、基礎(chǔ)檢查及提供基本藥物等服務(wù)。

城市社區(qū)人口集聚、居住集中，醫(yī)護(hù)上門服務(wù)效率更高；邊遠(yuǎn)地區(qū)及農(nóng)牧區(qū)服務(wù)半徑廣、人力配置不足，家庭病床服務(wù)開展難度較大。對此，杜兆輝建議，應(yīng)明確服務(wù)優(yōu)先級，把有限醫(yī)療資源精準(zhǔn)投向重點(diǎn)剛需人群；加大基層資源傾斜力度，建議地方政府在巡診車輛配備、人員編制保障等方面給予政策支持。此外需完善細(xì)化工作規(guī)范，針對偏遠(yuǎn)及遠(yuǎn)距離服務(wù)區(qū)域制定專項工作指引，既保障醫(yī)護(hù)人員依規(guī)規(guī)范開展服務(wù)，也引導(dǎo)居民樹立合理就醫(yī)認(rèn)知，有效防范因供需錯位引發(fā)誤解。

陳新梅指出，邊遠(yuǎn)地區(qū)與農(nóng)牧區(qū)在推進(jìn)相關(guān)服務(wù)過程中，可能面臨較為突出的人力緊缺、技術(shù)薄弱、醫(yī)保保障不足等難題。她建議，此類地區(qū)應(yīng)優(yōu)先深耕基礎(chǔ)服務(wù)、穩(wěn)步有序推進(jìn)，切忌盲目擴(kuò)大覆蓋范圍，保障服務(wù)長效可持續(xù)；充分依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)體系，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)基礎(chǔ)服務(wù)職能，上級醫(yī)院同步做好技術(shù)幫扶與專業(yè)支撐。

文：健康報記者 高艷坤

編輯：肖琰（實(shí)習(xí)）

校對：楊真宇

審核：李明炫 徐秉楠