陜西
醫保大數據網絡是智慧醫保的“數字神經”，通過數據整合及應用，推動醫保服務更便捷、監管更精準、治理更高效，為智慧醫保建設提供全鏈條、全場景支撐。
近年來，南鄭區醫保局致力于打通數據壁壘、激活數據價值，推動醫保服務從“群眾跑腿”向“數據跑路”、治理從“流程驅動”向“智能驅動”、監管從“事后查處”向“事前預警”轉型，共同構建起更高效、更透明、更以人為中心的醫療保障體系。
智慧服務，激活醫保便民的“末梢神經”。優化大數據網絡運用，實現醫保經辦服務從“跑腿辦”到“掌上辦+主動辦”的全鏈條通辦。建立“一人一檔”參保數據庫，全面摸清參保底數，聚焦重點群體和特殊人群，開展分群體精準參保擴面攻堅行動。并依托“互聯網+醫保”建設，實現異地就醫直接結算等高頻事項“跨省通辦、全程網辦”，網上辦理率達99.7%；推廣醫保碼、刷臉支付，實現“一碼通行、無感結算”。同時，常態化開展醫保防返貧監測和定點藥店藥品價格監測。向農業農村局及時推送監測預警信息并聯動相關部門開展精準幫扶，實現“政策找人、服務上門”；建立完善藥品價格監測體系，對轄區內123種常用藥和67種專用藥品價格進行實時動態監測和分析，推出藥品比價APP，引導市場合理定價，推動醫藥市場持續利民向好。
智慧治理，暢通醫保惠民的“毛細血管”。大數據網絡的建設和應用，使醫保治理從“粗放管”到“精細治+科學策”，驅動醫保高質量發展。推動支付方式改革精準落地，做好DIP支付下的信息接口改造，對接完善HIS系統，在基于大數據對病種成本和診療行為的分析基礎上，引導醫療機構主動控費、規范診療；深化藥品信息化追溯體系建設，推動醫保藥品追溯碼在定點醫藥機構廣泛應用，通過為每盒藥品賦予唯一的"數字身份證"，實現從單純費用向質量安全監管的跨越式發展，目前全區定點零售藥店追溯碼上傳率已達100%，守護了人民群眾的用藥安全；全面落實藥品和高值耗材網采工作，通過統一平臺操作，壓縮中間流通環節的價格水分，讓集采降價的“惠民藥”和“優惠耗材”直達醫療機構，既節約了醫保基金，也減輕了群眾就醫負擔。
智慧監管，完善基金安全的“防御系統”。欺詐騙保行為具有隱蔽性強、涉及面廣等特點，大數據技術的運用能夠實現從“人海查”到“智能防+精準打”的根本性轉變。區醫保局系統性整合參保信息、診療數據、藥品采購、費用結算等多源數據，形成全區數據資源池，搭建完成“醫保基金小型數據分析平臺”，結合歷年檢查案例深度細化765項監管規則。在此基礎上，重點研發AI違規行為預測模型，為基金調度和政策調整提供數據支撐，提升了監管主動性。同時，建立標準化數據共享接口，推動多部門數據互聯互通。目前全區35家醫療機構已實現“數據篩查—疑點定位—線索推送”的智能化、精準化、全覆蓋監管，疑點識別時間縮短60%，監管人力成本降低40%，實現了監管效能與成本效益的雙重提升，形成強大監管震懾。
未來，南鄭區醫保局將持續夯實數據底座、深化技術創新、強化安全保障，讓大數據為智慧醫保建設注入更強動力，守護民生福祉。（供稿：李思敏）
特別聲明：以上內容(如有圖片或視頻亦包括在內)為自媒體平臺“網易號”用戶上傳并發布，本平臺僅提供信息存儲服務。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
