麻醉病例︱喉罩拔除后突發(fā)咯血與低氧血癥（附新青年麻醉AI解讀）

本期公眾號(hào)分享的是來(lái)自德克薩斯州A&M大學(xué)醫(yī)學(xué)院Hassan Baig教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表于《Anesthesiology》雜志的病例：

本病例報(bào)道了一名39歲女性在喉罩全身麻醉下完成子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后拔除喉罩即刻突發(fā)咯血與低氧血癥，最終經(jīng)纖維鼻咽鏡確診為巨大的會(huì)厭喉面肉芽腫。

基本概念

喉部肉芽腫通常是由于黏膜損傷和潰瘍導(dǎo)致軟骨暴露及免疫細(xì)胞浸潤(rùn)而形成的炎性修復(fù)反應(yīng)。常見誘因包括用聲過(guò)度、胃食管反流、慢性咳嗽或插管創(chuàng)傷。多數(shù)肉芽腫位于聲帶突，但少數(shù)可出現(xiàn)在會(huì)厭喉面，這類位置更易被忽視，卻可能導(dǎo)致嚴(yán)重氣道阻塞。

病歷資料

本病例為一名39歲女性在全身麻醉下行子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)中使用喉罩通氣約35分鐘，誘導(dǎo)期肌松后喉罩置入順利，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后拔除喉罩立即出現(xiàn)咯血和低氧血癥，需吸氧并住院數(shù)日，經(jīng)支持治療后緩解，術(shù)后數(shù)月仍有持續(xù)性聲音嘶啞、咽喉緊縮感、脹滿感。

診療經(jīng)過(guò)

行纖維鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)會(huì)厭喉面有一光滑、無(wú)潰瘍的腫塊，符合肉芽腫表現(xiàn)（圖1）。

【圖1 顯示一個(gè)較大的聲門上腫塊（約 1.5 × 1.5 cm），起源于會(huì)厭的喉面，幾乎完全阻塞了喉前庭。該圖像是在術(shù)后 4 個(gè)月拍攝的】

后患者拒絕手術(shù)，接受質(zhì)子泵抑制劑治療及避免清嗓行為。4 個(gè)月后腫塊縮小約 15%，癥狀改善約 90%。

教育意義

01

警惕非典型并發(fā)癥：

喉罩雖較氣管插管創(chuàng)傷小，但位置不當(dāng)仍可致會(huì)厭或聲門上損傷，尤其在暴力盲探置入時(shí)。

02

纖維鼻咽鏡可為喉罩使用后的異常氣道表現(xiàn)提供有價(jià)值的線索。對(duì)于持續(xù)存在癥狀的患者，應(yīng)考慮耳鼻喉科會(huì)診，以確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理罕見并發(fā)癥。

03

預(yù)防措施：

• 喉罩置入時(shí)動(dòng)作輕柔并進(jìn)行位置確認(rèn)

• 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（胃食管反流、吸煙史、用聲過(guò)度）術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，必要時(shí)實(shí)施纖維鼻咽鏡檢查；術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

• 出現(xiàn)不明原因咯血或低氧時(shí)，考慮氣道結(jié)構(gòu)損傷

文獻(xiàn)信息：

Baig H, Longnecker D, Arviso L, Hopewell B. Hemoptysis and Hypoxia after Supraglottic Airway Removal. Anesthesiology. 2026 Mar 1;144(3):668-669.

doi: 10.1097/ALN.0000000000005855.

新青年麻醉AI解讀

本病例展示了一例典型的醫(yī)源性氣道損傷并發(fā)癥。患者為39歲女性，在全身麻醉下行子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)中喉罩（LMA）通氣順利，但術(shù)后即刻出現(xiàn)咯血、低氧血癥，并遺留長(zhǎng)期的聲音嘶啞及咽喉緊縮感。纖維鼻咽鏡檢查確診為會(huì)厭喉面巨大的接觸性肉芽腫（1.5×1.5cm），導(dǎo)致喉前庭幾乎完全阻塞。經(jīng)保守治療（質(zhì)子泵抑制劑及行為干預(yù)）4個(gè)月后，腫塊顯著縮小，癥狀大幅改善。

以下從病理生理機(jī)制、危險(xiǎn)因素分析及臨床管理策略三個(gè)維度進(jìn)行深度剖析。

一、病理生理機(jī)制：從機(jī)械損傷到肉芽腫形成

接觸性肉芽腫（Contact Gran又稱插管肉芽腫，本質(zhì)上是喉部黏膜對(duì)機(jī)械性創(chuàng)傷和化學(xué)性刺激的一種過(guò)度修復(fù)反應(yīng)。其發(fā)生發(fā)展遵循特定的病理生理軌跡：

1.初始機(jī)械創(chuàng)傷
喉罩雖然屬于聲門上氣道裝置，但其遠(yuǎn)端需深入咽部并覆蓋喉入口。在置入、定位或術(shù)中體位變動(dòng)過(guò)程中，喉罩的套囊邊緣或支架可能對(duì)杓狀軟骨聲帶突區(qū)域或會(huì)厭喉面產(chǎn)生持續(xù)的機(jī)械壓迫或摩擦。這種物理剪切力直接導(dǎo)致黏膜上皮脫落，暴露下方的軟骨膜或固有層。

2.缺血與炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)
持續(xù)的局部壓迫會(huì)導(dǎo)致黏膜微循環(huán)受阻，引起局部組織缺血缺氧。缺血組織釋放炎性介質(zhì)，招募中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，啟動(dòng)急性炎癥反應(yīng)。若損傷因素未去除（如術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間壓迫），炎癥轉(zhuǎn)為慢性，成纖維細(xì)胞大量增殖，毛細(xì)血管新生，形成富含血管的肉芽組織。

3.胃酸反流的協(xié)同作用（關(guān)鍵放大因子）
本病例中患者對(duì)質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療反應(yīng)良好，強(qiáng)烈提示胃食管反流病（GERD）或隱匿性喉咽反流（LPR）在發(fā)病中起到了關(guān)鍵的“協(xié)同放大”作用。

化學(xué)腐蝕：反流的胃酸和胃蛋白酶直接腐蝕已受損的喉部黏膜，阻礙上皮再生。

神經(jīng)源性炎癥：酸性物質(zhì)刺激喉部感覺神經(jīng)末梢，引發(fā)神經(jīng)源性炎癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)清嗓、咳嗽等保護(hù)性反射。

惡性循環(huán)：頻繁的清嗓動(dòng)作使雙側(cè)杓狀軟骨或會(huì)厭劇烈撞擊，進(jìn)一步加重機(jī)械創(chuàng)傷，形成“損傷-反流-清嗓-再損傷”的惡性循環(huán)，促使肉芽腫迅速增大。

4.解剖學(xué)后果
本病例中肉芽腫體積巨大（1.5cm），位于會(huì)厭喉面，直接占據(jù)了喉前庭空間。這不僅解釋了術(shù)后即刻的咯血（肉芽組織血管豐富且脆弱）和低氧血癥（氣道部分阻塞及可能的喉痙攣），也解釋了長(zhǎng)期的聲音嘶啞（影響聲門閉合及氣流動(dòng)力學(xué)）和咽喉異物感。

二、危險(xiǎn)因素的多維分析

基于該病例特征，我們可以構(gòu)建一個(gè)多維度的風(fēng)險(xiǎn)因素模型，以指導(dǎo)未來(lái)的臨床預(yù)防。

上圖展示了導(dǎo)致該病例肉芽腫形成的復(fù)雜病因網(wǎng)絡(luò)。值得注意的是，雖然機(jī)械損傷是始動(dòng)因素，但患者行為（清嗓）和化學(xué)刺激（反流）往往是導(dǎo)致病變遷延不愈、體積增大的核心驅(qū)動(dòng)力。

三、臨床決策與管理策略深度解析

本病例的處理過(guò)程體現(xiàn)了從“有創(chuàng)干預(yù)”向“保守治療”轉(zhuǎn)變的現(xiàn)代喉科與麻醉科共識(shí)，具有極高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1. 診斷時(shí)機(jī)的把握
患者在術(shù)后數(shù)月仍有癥狀才進(jìn)行纖維喉鏡檢查，確診為巨大的聲門上腫塊。這提示我們，對(duì)于全麻術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性聲音嘶啞、咽喉痛或吞咽困難超過(guò)2周的患者，應(yīng)盡早行喉鏡檢查。早期發(fā)現(xiàn)黏膜潰瘍或微小肉芽，可及時(shí)阻斷其進(jìn)展為巨大腫塊。本例中1.5 cm的腫塊幾乎阻塞喉前庭，若發(fā)生在拔管即刻，極易引發(fā)急性上呼吸道梗阻，需高度警惕。

2. 治療策略的選擇：為何首選保守治療？
面對(duì)如此巨大的氣道占位性病變，臨床直覺可能傾向于手術(shù)切除。然而，本病例選擇了質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)合行為干預(yù)，并取得了90%的癥狀改善率。其背后的醫(yī)學(xué)邏輯在于：

高復(fù)發(fā)率陷阱：單純手術(shù)切除肉芽腫而不消除致病因素（如反流、清嗓習(xí)慣），復(fù)發(fā)率極高，甚至可能因手術(shù)創(chuàng)傷刺激形成更大的肉芽腫。

自限性潛力：接觸性肉芽腫在去除刺激源后，具有較強(qiáng)的自行消退能力。

針對(duì)病因治療：PPI通過(guò)抑制胃酸分泌，消除了化學(xué)性腐蝕因素；行為干預(yù)（避免清嗓）切斷了機(jī)械性再損傷循環(huán)。兩者結(jié)合創(chuàng)造了利于黏膜上皮再生的微環(huán)境。

3. 麻醉醫(yī)生的預(yù)防與應(yīng)對(duì)啟示

術(shù)前評(píng)估：對(duì)于已知有反流病史、慢性咽炎或解剖結(jié)構(gòu)異常（如咽淋巴環(huán)肥大）的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇喉罩通氣，或做好困難氣道及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)案。

術(shù)中管理：

套囊壓力監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并維持喉罩套囊壓力在安全范圍（通常<60cmH?O），避免黏膜缺血。

操作輕柔：置入和拔除時(shí)動(dòng)作需極其輕柔，避免暴力摩擦。

體位管理：術(shù)中避免頸部過(guò)度屈伸，減少喉罩對(duì)喉部結(jié)構(gòu)的剪切力。

術(shù)后宣教：這是預(yù)防肉芽腫形成的關(guān)鍵一環(huán)。麻醉醫(yī)生應(yīng)在復(fù)蘇期及出院指導(dǎo)中，明確告知患者：

若出現(xiàn)聲音嘶啞或咽喉不適，嚴(yán)禁用力清嗓。

建議短期使用抗反流藥物。

多飲水，保持喉部濕潤(rùn)，必要時(shí)進(jìn)行嗓音休息。

四、總結(jié)

本病例是一個(gè)典型的由醫(yī)源性機(jī)械損傷啟動(dòng)，經(jīng)胃食管反流和患者不良行為習(xí)慣（清嗓）放大，最終導(dǎo)致嚴(yán)重氣道并發(fā)癥的案例。它深刻揭示了氣道管理中“細(xì)節(jié)決定成敗”的道理。

本病例是一個(gè)典型的由醫(yī)源性機(jī)械損傷啟動(dòng)，經(jīng)胃食管反流和患者不良行為習(xí)慣（清嗓）放大，最終導(dǎo)致嚴(yán)重氣道并發(fā)癥的案例。它深刻揭示了氣道管理中“細(xì)節(jié)決定成敗”的道理。

對(duì)于麻醉學(xué)同仁而言，該病例的核心啟示在于：氣道裝置的選擇與操作不僅僅是技術(shù)動(dòng)作，更是對(duì)患者氣道生理環(huán)境的全面保護(hù)。術(shù)后長(zhǎng)期的聲音嘶啞不應(yīng)被視為“正常現(xiàn)象”，而應(yīng)作為潛在病理改變的警示信號(hào)。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（麻醉科、耳鼻喉科、消化科），采取以消除病因?yàn)橹鞯谋Ｊ刂委煵呗裕^大多數(shù)接觸性肉芽腫可獲得滿意療效，避免了二次手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。