北京
近日，國家醫保局印發了《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》（簡稱《五年行動計劃》），提出未來五年醫保基金監管的整體目標任務，即通過五年的時間，基本建成寬嚴相濟、標本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系，實現震懾態勢進一步鞏固、智能監管能力明顯提升、監管機制更加完備、制度更加健全、主體自我管理主動性有效提升、基金使用行為更加規范、基金運行環境深度凈化、醫保治理體系和治理能力現代化水平顯著提升。
《五年行動計劃》對"十五五"時期醫保基金監管重點工作提出以下具體舉措：
一是重拳治標，持續鞏固"不敢騙"的高壓態勢，通過強化飛行檢查，充分發揮震懾效應。
"十五五"期間，力爭完成全國定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國地級市；省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市（區、縣）、5年覆蓋所有縣；市縣醫保部門結合實際，5年實現轄區內定點醫藥機構和醫保經辦機構現場檢查全覆蓋。首次提出探索長護險專項飛行檢查，同時推動開展軍地聯合飛行檢查。進一步豐富監督檢查形態，堅持四個"相結合"，即年度飛檢、專項飛檢與"點穴式"飛檢相結合，分類精準監管；直接指定與隨機抽查相結合，消除僥幸心理；明察與暗訪相結合，兼顧震懾力度和檢查效率；全覆蓋檢查與重點突破相結合，切實提升監管針對性與威懾力。健全問題處置與整改閉環機制，綜合運用協議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，嚴格問題處置，同時深化多部門協同治理，形成"檢查—處置—整改—治理"貫通的監督管理鏈條。
二是技術賦能，不斷織密"不能騙"的天羅地網。
加強大數據監管模型研發應用，聚焦典型違法違規行為、特殊群體、藥品耗材、診療項目、病種及險種等關鍵領域，研發多維監管模型矩陣，提升精準識別與監測預警能力。完善事前事中事后全流程智能監管體系，推進醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管"三道防線"建設，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應。強化"兩庫"在事前事中事后全流程應用，完善事前、事中、事后有效銜接工作機制，定期總結收集醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核中形成的成熟有效規則和知識點，經研究論證及時納入"兩庫"，積極推進超量開藥智能監管事前提醒工作，適時將事后監管中成熟適宜規則推送到事前、事中，以事后監管賦能事前提醒和事中審核。創新探索人工智能等前沿技術和新場景監管應用，重點聚焦藥品追溯碼、人工智能賦能醫保監管等方面，堅持創新驅動，全面推動醫保監管從"被動應對"向"主動防控"轉變，實現全鏈條、智能化、穿透式監管。
三是源頭治本，持續健全"不想騙"的長效機制。
健全科學完備的法律制度體系，推動形成統一規范的行政執法標準體系，進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理，研究出臺日常監督管理辦法，探索建立長期護理保險基金監管相關制度，逐步構建覆蓋各險種、各主體、各環節的基金監管法律法規制度體系。完善高效管用的監督檢查機制，堅持"以上查下、交叉互查""點線面結合""異地就醫"監管、抽查復核和"回頭看"、為基層減負工作等五大機制，切實提升監管質效。堅持寬嚴相濟的治理機制，持續完善"自查自糾"、落實好"三重溝通"、秉持"實事求是"原則，依法依規分類處置，促進規范與發展相統一。建立激勵約束并重的信用管理機制，構建涵蓋定點醫藥機構、機構從業人員、參保人員的信用管理體系，鼓勵將信用評價結果與相關激勵約束機制相關聯，促進外部監管轉化為主動合規的內生動力。健全協同有力的銜接聯動機制，加強與財政、衛生健康、中醫藥、市場監管、藥監等部門溝通協調、信息共享和結果貫通，推進跨軍地聯合監管，凝聚監管合力。構筑全民參與的社會監督機制，持續健全舉報投訴工作機制，用好舉報獎勵制度，不斷延伸社會監督觸角。推進精準滴灌的教育引導機制。建立常態化宣教機制，堅持正反并舉、內外結合、精準滴灌，推動以案促改、以案促治。
（總臺央視記者 楊陽 龍曉勤）
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