專家共識｜膝骨關節炎早期保膝治療的臨床診療進展 2025.11

文獻來源：蔡柯， 嚴偉， 朱本俊， 等. 膝骨關節炎早期保膝治療的臨床診療進展[J]. 實用骨科雜志， 2025, 31(11): 999-1004.

DOI：10.3760/cma.j.issn.1005-4596.2026.04.101

摘要：膝骨關節炎（Knee Osteoarthritis, KOA）是中老年人最常見的關節退行性疾病，主要表現為關節疼痛、腫脹僵硬、活動受限，嚴重者可出現畸形。過去，一旦進展到終末期，全膝關節置換術（TKA）幾乎是唯一的出路。但TKA意味著永久喪失自身膝關節，且面臨假體松動、磨損及翻修風險。近年來，“保膝”理念逐漸成為早中期KOA治療的熱點——保留自身關節結構，延緩退變，推遲或避免TKA。本文系統梳理了KOA早期保膝治療的最新進展，為康復治療師提供了從非手術到手術干預的完整認知框架。

一、核心病理與診斷：康復評估的靶點

KOA的核心病理是關節軟骨退變，尤其是透明軟骨層的Ⅱ型膠原和蛋白聚糖的凈流失。生物力學失衡（肥胖、力線異常、創傷）、慢性炎癥（滑膜炎釋放IL-1β、TNF-α等）、代謝及遺傳因素共同打破軟骨細胞的合成-分解平衡，形成惡性循環。

臨床診斷要點（康復治療師需熟知）：

• 癥狀：活動痛、晨僵<30分鐘、上下樓梯及下蹲困難

• 體征：關節壓痛點、腫脹、活動范圍減少、摩擦音

• 影像學：X線采用Kellgren-Lawrence分級（0-4級）；MRI可清晰顯示軟骨、半月板、韌帶、滑膜及骨髓水腫，是康復評估的重要補充

對于治療師而言，了解影像分級有助于判斷患者是否適合保守治療、是否需要轉診手術。

二、非手術治療：康復治療師的核心陣地

1. 非藥物治療（首選基礎）

運動療法被所有指南推薦為一線治療。通過強化股四頭肌、腘繩肌及核心肌群，可改善關節穩定性、減輕疼痛、發揮抗炎作用。物理因子治療（脈沖電磁場、超聲波、電療、激光、冷療、全身振動等）可促進循環、減輕炎癥。

輔助裝置：拐杖或助行器可分擔膝關節負荷；膝關節支具可提供額外支撐，防止不當扭轉。

2. 藥物治療（需了解，但治療師不處方）

局部NSAIDs（如雙氯芬酸凝膠）：首選，全身暴露低、安全。

口服NSAIDs：注意胃腸道、心血管風險；高危患者可選COX-2抑制劑或聯合質子泵抑制劑。

阿片類藥物：僅用于NSAIDs禁忌或無效的中重度疼痛，需警惕依賴及副作用。

慢作用藥物：氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因等，爭議較大，效果因人而異。

糖皮質激素關節腔注射：短期強效，但每年不超過3次，間隔3-6個月，以防軟骨退化。

透明質酸（HA）注射：補充滑液黏彈性，潤滑、抗炎，短期效果可，長期需更多證據。

3. 其他治療

富血小板血漿（PRP）：通過離心自體血獲得高濃度血小板，釋放生長因子，促進軟骨修復、抗炎。療程通常3次注射，效果可持續6-12個月。但制備標準不統一，部分患者注射后有一過性疼痛加重。

組織工程與細胞移植：如人誘導多能干細胞（hiPSC）來源的工程化軟骨、軟骨細胞片技術等，已進入臨床研究階段，可實現透明軟骨再生，是未來方向。

中醫治療：內服中藥、外用膏藥、針灸、針刀、推拿等，可有效減輕疼痛、改善關節功能，且不良反應少。針灸能減少NSAIDs依賴，推拿通過理筋整骨改善循環和活動度。

三、手術治療：何時介入？

當非手術治療無效且力線異?；騿伍g室病變明顯時，可考慮保膝手術，而不是直接TKA。

手術方式 適應證 優點 缺點/注意事項

關節鏡 軟骨損傷、半月板撕裂 微創，恢復快 不改變力線，2年內轉TKA率無明顯降低 脛骨高位截骨術（HTO） 內側間室關節炎+內翻畸形，<60歲 保留關節，可高強度運動 需精準矯正力線 股骨遠端截骨術（DFO） 外側間室關節炎+外翻畸形（外翻角<20°） 改善外翻力線 適應證窄 腓骨近端截骨術 輕中度內側關節炎（K-L I~III期） 微創、費用低，短期療效好 缺乏5年以上數據，腓總神經損傷風險1-3% 單髁關節置換（UKA） 單間室病變，韌帶功能良好 保留交叉韌帶及對側間室 僅10-15%患者符合指征，翻修難度大

康復治療師需理解：保膝手術的目的是糾正力線、延緩退變，術后康復需根據不同術式制定個體化方案，早期負重時間、活動范圍限制、肌力訓練重點均不同。

四、個體化階梯治療策略（從康復到手術）

根據文獻總結，臨床決策應遵循個性化、階梯化原則：

Kellgren-Lawrence I~III期（早中期）：基礎治療（體重管理、運動療法、物理因子、中醫外治） ± 慢作用藥物 ± 局部NSAIDs?？祻椭委煄煈鲗н\動處方和物理治療。

Kellgren-Lawrence II~III期且癥狀明顯：可加用HA或PRP注射；必要時短期口服阿片類藥物。

有力線異常（內翻/外翻）：優先考慮HTO、DFO或腓骨近端截骨術，術后銜接康復訓練。

外翻畸形或多間室病變嚴重：考慮DFO或UKA。

廣泛退變：最終仍需TKA。

五、對康復治療師的啟示

早期識別與轉診：治療師應通過病史、體格檢查和影像學了解患者的分級，對于適合保膝手術的患者及時轉診，避免錯過最佳干預窗口。

非藥物治療的精準實施：運動療法并非“簡單練腿”，需根據患者力線、炎癥狀態、疼痛閾值設計個體化方案，結合物理因子增強效果。

術后康復的差異化：HTO術后需保護截骨端愈合，禁止過早扭轉；UKA術后可早期全負重，但需避免過度屈曲；PRP/HA注射后急性期可適當制動，再逐步恢復活動。

患者教育與慢病管理：體重控制、日常關節保護（避免長時間負重、爬樓梯）、核心與下肢肌力維持是終身功課。

六、運動療法推薦

Mulligan動態關節松動術

Mulligan動態關節松動術（MWM）則以“無痛、主動、即刻改善”為特色，在患者主動完成關節活動的同時，治療師對相應關節面施加持續的輔助滑動，恢復正常的關節滑動軌跡。傳統KOA康復多以被動治療（理療、按摩）或單純的靜態拉伸為主，MWM則需要患者在治療中主動收縮肌肉、主動完成動作，完全符合“運動療法讓肌肉力量增強、發揮抗炎作用、緩解疼痛”的循證邏輯。

*mulligan在改善KOA患者功能、肌力和活動度方面的療效已獲多項研究證實-。一項2025年發表的雙盲隨機對照試驗（納入54例老年KOA患者）對MWM組與MET組進行了為期4周的干預對比，結果顯示：兩種技術在疼痛、關節活動度、平衡、肌力及跌倒恐懼等所有指標上均隨時間有顯著改善（p < 0.05）。 *此外，2024年一項隨機單盲對照試驗將42例女性KOA患者分為常規理療組、MWM組及核心穩定訓練組，結果顯示核心穩定訓練在減輕靜息痛方面更優，而MWM在增加膝關節屈曲活動度方面更優-47。這意味著MWM與核心穩定訓練在機制上存在明確的互補關系——前者解決關節滑動受限，后者解決動態穩定性，聯合使用可實現1+1>2的效果。

筋膜刀技術

筋膜刀是一種根據人體工程學設計的工具，通過切割人體勞損部位的筋膜，對皮膚下面的表層筋膜進行剝離，促進筋膜與肌肉之間的相互滑動，快速松解筋膜黏連，有效緩解軟組織纖維化和慢性炎癥。

筋膜刀在KOA康復中的核心價值體現在處理膝關節周圍肌筋膜致密化上。KOA患者常伴有股四頭肌、腘繩肌及小腿三頭肌的筋膜緊張和黏連，這些軟組織問題會進一步加重關節力學異常。筋膜刀通過對關節周圍筋膜的刺激，可以增加關節的靈活性，改善關節活動范圍。一項針對慢性膝痛患者的臨床研究顯示，筋膜刀聯合經筋針刺治療組在改善疼痛和功能方面優于常規康復組，驗證了筋膜刀在膝關節康復中的輔助治療價值。

為幫助康復治療師系統掌握上述KOA運動療法核心技術，康知了近期推出以下認證培訓課程：

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七、小結

《膝骨關節炎早期保膝治療的臨床診療進展》系統闡述了KOA從病理機制到非手術、手術保膝治療的全流程。對于康復治療師而言，我們不僅是保守治療的主力軍，更是保膝手術前后功能恢復的關鍵執行者。理解保膝理念的核心——保留自身關節，恢復生物力學平衡，將幫助我們為患者提供更科學、更人性化的康復方案。

注：本文為文獻解讀，僅供臨床參考。具體治療方案需結合患者個體情況，由專業醫療團隊制定。

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編輯：陸廉 聲明：部分圖文為廣告