科普：病理病例321-330

病例 321-胰腺漿液性微囊型囊腺瘤

漿液性囊腺瘤是一種囊性上皮性良性腫瘤，分為漿液性微囊型腺瘤、漿液性巨囊型腺瘤、實(shí)性漿液性腺瘤等。

臨床：

1. 常發(fā)生老年女性；

2. 多發(fā)生于胰體或胰尾部，少數(shù)位于胰頭；

3. 一般無(wú)癥狀，常為偶然發(fā)現(xiàn)，以腹部腫塊或不適為主要癥狀。

大體：

1. 分界清楚，切面呈蜂窩狀，多由 1-2mm 的小囊構(gòu)成；

2. 纖維間隔可形成特征性的中心瘢痕；

3. 偶有鈣化，囊內(nèi)含有透明液體。

鏡下：

1. 腫瘤界限清楚，囊腔大小不一，內(nèi)可見(jiàn)淡粉染漿液性物質(zhì)；

2. 囊壁被覆單層立方上皮，有時(shí)可見(jiàn)復(fù)層；

3. 上皮細(xì)胞胞質(zhì)透明，富含糖原，圓形、卵圓形核，核仁不清楚，

4. 中央間質(zhì)纖維增生伴膠原變性，可發(fā)生鈣化。

病例 322-黏膜下拉長(zhǎng)型息肉

黏膜下拉長(zhǎng)型息肉（CMSEP）是一種特殊類型的結(jié)直腸良性息肉。

臨床：

1.常見(jiàn)于橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等；

2.與慢性機(jī)械刺激（如便秘牽拉）、黏膜下層血管增生相關(guān)。

大體：

細(xì)長(zhǎng)條索狀：長(zhǎng)度常超過(guò)1cm，窄蒂，表面光滑或伴糜爛，呈圓柱形。

鏡下：

1.被覆正常結(jié)腸腺上皮，無(wú)異型增生（杯狀細(xì)胞保存良好，核基底部排列）；

2.黏膜下層主要為水腫的疏松結(jié)締組織，可見(jiàn)擴(kuò)張的血管和淋巴管；

3.炎癥輕微；

4.含纖維組織及少量平滑肌束，與腸壁固有肌層無(wú)直接延續(xù)。

病例 323-血管瘤型腦膜瘤

腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜顆粒的內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，包括：皮細(xì)胞型、纖維型、過(guò)渡型、砂粒體型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富于淋巴漿細(xì)胞型、化生型、脊索瘤樣型、透明細(xì)胞型、非典型、乳頭狀、橫紋肌樣型及間變型。血管瘤型腦膜瘤為 WHO Ⅰ級(jí)，在腦膜瘤中相對(duì)少見(jiàn)。

臨床：

1. 多發(fā)生于顱內(nèi)、眶內(nèi)，脊髓腦膜瘤好發(fā)于胸段；

2. 多見(jiàn)于中老年人，女性多于男性；

3. 腫瘤生長(zhǎng)緩慢，臨床癥狀因腫瘤部位不同而異。

大體：

多為球形，結(jié)節(jié)狀，與周?chē)M織界清。

鏡下：

1. 富含血管的腦膜瘤；

2. 血管腔小-中等，管壁薄；

3. 或因管壁透明變性變厚，血管小、管壁透明變性；

4. 血管間隙可見(jiàn)腦膜內(nèi)皮型、纖維型或過(guò)渡型腦膜瘤小島；

5. 可見(jiàn)深染、怪異退行性核。

免疫組化：

1. EMA、S-100 、CK、PR 陽(yáng)性；

2. SSTR-2 陽(yáng)性 。

病例 324-肌內(nèi)脂肪瘤

肌間脂肪瘤和肌內(nèi)脂肪瘤是常見(jiàn)的深部脂肪瘤，分別位于骨骼肌之間和骨骼肌內(nèi)，但多數(shù)病例可同時(shí)累及骨骼肌和肌間結(jié)締組織，常統(tǒng)稱為肌內(nèi)脂肪瘤。

臨床及大體：

1.部位：最常見(jiàn)于肢體的大骨骼肌，包括大腿、肩部和上臂；

2.通常無(wú)包膜，界限不清，質(zhì)軟；

3.切面：可見(jiàn)黃色脂肪組織在骨骼肌內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分病例可見(jiàn)腫瘤越過(guò)肌筋膜、長(zhǎng)如肌腱結(jié)締組織；

4.大?。捍笮〔坏龋ǔ１缺頊\脂肪瘤大一些。

鏡下：

1.由成熟、分化良好的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞大小一致，胞漿內(nèi)充滿單個(gè)大脂滴（單泡脂肪細(xì)胞），核小、深染、扁平，被擠向細(xì)胞邊緣；

2.脂肪組織穿插、分隔于骨骼肌肌束之間，呈混雜性、彌漫性生長(zhǎng)；

3.被包裹的肌纖維可能出現(xiàn)不同程度的萎縮（體積變小），但通常沒(méi)有變性、壞死或明顯的炎癥反應(yīng)；

4.間質(zhì)可有數(shù)量不等的纖維結(jié)締組織將脂肪組織分割成小葉狀，血管多少不等，多為薄壁小血管；一般沒(méi)有顯著的黏液樣變、出血、壞死或炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（除非繼發(fā)外傷或梗死）；

5.細(xì)胞學(xué)無(wú)細(xì)胞異型性，沒(méi)有脂肪母細(xì)胞。

免疫組化：

表達(dá)S-100，不表達(dá)MDM2和CDK4。

鑒別診斷：

1.脂肪瘤：

位于皮下脂肪層內(nèi)，有完整包膜，不與肌肉交織。

2.非典型性脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤：

細(xì)胞可出現(xiàn)輕至中度異型性（脂肪細(xì)胞核大小不一、深染、不規(guī)則，單核或多核），?？梢?jiàn)到脂母細(xì)胞（大小不等，胞漿內(nèi)含脂肪空泡，核受壓呈扇貝狀或位于中央）。免疫組化MDM2和CDK4常彌漫強(qiáng)陽(yáng)性（核表達(dá)），F(xiàn)ISH檢測(cè)常顯示MDM2基因擴(kuò)增。

3.肌內(nèi)血管瘤：

雖然也位于肌肉內(nèi)，但含有豐富的、分支狀的小血管（常伴有纖維素性血栓），血管周?chē)捎辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)。

4.正常肌肉間的脂肪組織：

有時(shí)肌肉內(nèi)（尤其老年或肥胖者）脂肪組織會(huì)增多，但其分布更彌漫、無(wú)包塊形成，脂肪細(xì)胞間無(wú)纖維間隔分隔成小葉狀結(jié)構(gòu)。

病例 325-多形性小葉癌

多形性小葉癌為浸潤(rùn)性小葉癌的一個(gè)罕見(jiàn)類型，是指具有經(jīng)典型浸潤(rùn)性小葉癌的生長(zhǎng)方式的浸潤(rùn)性癌，但細(xì)胞學(xué)上類似浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌細(xì)胞，細(xì)胞核增大（淋巴細(xì)胞的4倍以上），具有顯著多形性，具有高核級(jí)形態(tài)特征。

臨床：

1.發(fā)生于60-80歲絕經(jīng)后女性；

2.通常雙側(cè)發(fā)生，多灶分布。

大體：

多為不規(guī)則纖維性區(qū)域。

鏡下：

1.癌細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，多形性和異性型顯著；

2.胞核大不規(guī)則，染色質(zhì)粗，核仁明顯，核分裂易見(jiàn)；

3.細(xì)胞質(zhì)豐富，淡然到紅染，可有顆粒或空泡；

4.可見(jiàn)有多核和瘤巨細(xì)胞；

5.原位癌周?chē)梢?jiàn)肌上皮，浸潤(rùn)癌肌上皮缺失。

免疫組化：

1.ER、PR、HER-2通常陽(yáng)性；

2.E-cadherin陰性；

3.P120 胞質(zhì)陽(yáng)性。

下面病例為浸潤(rùn)性多形性小葉癌，周?chē)?jiàn)多量高級(jí)別導(dǎo)管原位癌及多型性小葉原位癌：

浸潤(rùn)性多形性小葉癌部分：

多型性小葉原位癌部分：

高級(jí)別導(dǎo)管原位癌部分：

免疫組化：

CK5/6原位癌部分陽(yáng)性，浸潤(rùn)部分陰性

E-cadherin小葉癌陰性，導(dǎo)管癌陽(yáng)性

P120 小葉癌胞質(zhì)陽(yáng)，導(dǎo)管癌包膜陽(yáng)

P63 原位癌部分陽(yáng)性，浸潤(rùn)部分陰性

病例 326-單純性苔蘚

單純性苔蘚，也稱慢性單純性苔蘚或局限性神經(jīng)性皮炎，是一種由慢性摩擦和搔抓引起的皮膚反應(yīng)性增生性疾病。

臨床:

表現(xiàn)為劇烈、頑固性瘙癢，皮膚增厚、皮紋加深、粗糙、干燥。

鏡下：

1. 表皮改變
角化過(guò)度：角質(zhì)層異常增厚；
角化不全： 角質(zhì)層細(xì)胞中可能殘留細(xì)胞核（正常情況下應(yīng)該消失）；
顆粒層增厚：位于棘層和角質(zhì)層之間的顆粒層細(xì)胞數(shù)量增多、體積增大、胞漿內(nèi)透明角質(zhì)顆粒增多；
棘層肥厚：表皮生發(fā)層（棘細(xì)胞層）顯著增厚，表現(xiàn)為表皮突延長(zhǎng)、增寬，有時(shí)呈不規(guī)則分支狀；
乳頭瘤樣增生 ：真皮乳頭向上凸起，導(dǎo)致皮膚表面呈現(xiàn)不規(guī)則的凹凸不平。

2. 真皮改變 ：
真皮乳頭層纖維化：真皮最上層的乳頭層膠原纖維增生、變粗、排列紊亂，數(shù)量顯著增加，垂直排列；
慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)：真皮淺層（主要在乳頭層和網(wǎng)狀層上部）可見(jiàn)輕至中度的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；
血管改變：真皮淺層血管（小靜脈和毛細(xì)血管）可能擴(kuò)張、增多（血管增生），血管內(nèi)皮細(xì)胞可能腫脹，有時(shí)可見(jiàn)血管周?chē)p微的炎癥細(xì)胞呈袖套狀浸潤(rùn)；
神經(jīng)增生：在一些病例中，尤其是在瘙癢劇烈的區(qū)域，可能觀察到真皮乳頭層和網(wǎng)狀層淺層的神經(jīng)纖維數(shù)量增多、增粗。

3. 其他：
偶爾可見(jiàn)表皮內(nèi)輕度海綿水腫（細(xì)胞間水腫）；
由于長(zhǎng)期搔抓，表皮可能有輕微的表皮內(nèi)裂隙或糜爛，但通常沒(méi)有水皰；
黑色素細(xì)胞活性可能增加，導(dǎo)致病灶區(qū)域色素沉著過(guò)度。

病例 327-纖維毛囊瘤/毛盤(pán)瘤

纖維毛囊瘤和毛盤(pán)瘤為一種病的不同病理表現(xiàn)形式，屬于良性毛囊腫瘤。

臨床：

1. 多在中年以后出現(xiàn)皮疹；

2. 多發(fā)生于頭頸部；

3. 多發(fā)患者常為 Birt-Hogg-Dubé綜合征（一種以纖維毛囊瘤、毛盤(pán)瘤、軟纖維瘤及腎腫瘤和肺疾病易患性為特征的一種常染色體顯性遺傳疾病）的皮膚表現(xiàn)。

大體：

1. 單發(fā)或多發(fā)；

2. 直徑為數(shù)毫米的肉色小丘疹。

鏡下：

1. 纖維毛囊瘤與毛盤(pán)瘤為毛囊周?chē)?jiàn)上皮性組織被纖維間質(zhì)包繞，中央可見(jiàn)擴(kuò)張毛囊；
   

2. 纖維毛囊瘤上皮性組織為相互溫和的嗜堿性毛囊上皮條索，圍以黏液樣纖維基質(zhì)；

3. 毛盤(pán)瘤上皮性組織為多為相對(duì)成熟的皮脂腺，圍以血管纖維瘤樣基質(zhì)；
   

4. 纖維毛囊瘤和毛盤(pán)瘤可在患者的不同皮疹之間或同一皮疹的不同局部同時(shí)見(jiàn)到。

下圖為纖維毛囊瘤：

病例 328-腺纖維瘤

良性漿液性腫瘤包括：漿液性囊腺瘤、腺纖維瘤、囊腺纖維瘤、表面乳頭狀瘤。

大體：

通常為實(shí)性或以實(shí)性為主的腫塊，表面光滑或分葉狀；

體積大小不等，但通常中等大?。◣桌迕椎绞畮桌迕祝?/p>

切面灰白色、質(zhì)韌、纖維樣，類似纖維瘤；

常可見(jiàn)散在分布、大小不一的微小囊腔（內(nèi)含清亮漿液），有時(shí)囊腔較大但數(shù)量不多；

一般無(wú)壞死、出血等惡性征象。

鏡下：

1.上皮結(jié)構(gòu):

良性漿液性上皮被覆于裂隙狀、腺管狀或簡(jiǎn)單乳頭狀結(jié)構(gòu)的內(nèi)表面；

乳頭通常短、鈍、簡(jiǎn)單分支或缺乏分支，無(wú)復(fù)雜的分級(jí)分支結(jié)構(gòu)（區(qū)別交界性或惡性漿液性腫瘤）；

腺體或囊腔被大量的間質(zhì)成分分隔開(kāi)；

內(nèi)襯細(xì)胞為單層，核漿比低，核無(wú)異型性，可有纖毛；

2.間質(zhì)成分：

細(xì)胞豐富，溫和的梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞組成；

細(xì)胞核細(xì)長(zhǎng)、溫和，無(wú)異型性（大小、形態(tài)一致，染色質(zhì)均勻）；

核分裂象非常罕見(jiàn)或完全缺乏；

可表現(xiàn)為細(xì)胞豐富型（細(xì)胞排列緊密）或纖維膠原型（富含膠原纖維，細(xì)胞稀疏）；

間質(zhì)內(nèi)無(wú)上皮成分浸潤(rùn)。

3.缺乏惡性特征：

無(wú)明顯的細(xì)胞異型性、無(wú)病理性核分裂象、無(wú)間質(zhì)過(guò)度生長(zhǎng)（上皮成分顯著減少或消失）、無(wú)間質(zhì)侵犯（上皮成分突破基底膜侵入間質(zhì)）、無(wú)壞死。

病例 329-前列腺腺泡腺癌

前列腺腺泡腺癌是前列腺癌中最常見(jiàn)的類型，占所有前列腺癌病例的95%以上，起源于前列腺腺泡（腺體）的上皮細(xì)胞。

臨床：

1.常見(jiàn)于老年男性，多＞50歲；

2.癥狀與良性前列腺增生相似，以排尿障礙為主，如尿頻、夜尿增加、排尿費(fèi)力等；晚期可見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

3.直腸指診可發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱結(jié)節(jié)或多個(gè)質(zhì)硬結(jié)節(jié)；

4.PSA升高，＞4ng/ml。

大體:

1.主要發(fā)生于外周帶，最常累及外周帶后側(cè)及后外側(cè)區(qū)，少部分發(fā)生于移行帶，中央?yún)^(qū)十分少見(jiàn)；

2.大體改變不明顯，大多數(shù)呈多灶性生長(zhǎng)；

3.有時(shí)可形成較大結(jié)節(jié)，從而在切面上可以識(shí)別，呈灰白或灰黃色，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌或質(zhì)硬。

鏡下：

1.組織學(xué)結(jié)構(gòu)：

1.1腺體形成異常：診斷的核心，癌性腺體通常表現(xiàn)出以下一種或多種異常：

a.大小和形狀不規(guī)則：

腺體大小不一（從微小到擴(kuò)張），形狀扭曲（如角狀、分支狀、成角），缺乏正常腺體規(guī)則的圓形或卵圓形輪廓，缺乏正常腺體內(nèi)緣常見(jiàn)的乳頭狀內(nèi)折或呈簡(jiǎn)單結(jié)構(gòu)；

大多數(shù)腺泡腺癌為小腺泡為主，呈圓形、卵圓形，內(nèi)緣較為平整；

增生的腺體排列緊密，間質(zhì)稀少或無(wú)間質(zhì)分隔，背靠背、共壁、搭橋形成篩孔狀、乳頭狀、腎小球樣及融合性腺泡；

在低分化癌中，腺體結(jié)構(gòu)可能完全喪失，代之以實(shí)性細(xì)胞巢、條索或單個(gè)細(xì)胞浸潤(rùn)。

b.浸潤(rùn)性生長(zhǎng)：

正常前列腺呈小葉狀結(jié)構(gòu)，腺泡癌時(shí)，腺體雜亂無(wú)章地浸潤(rùn)周?chē)恼Ｇ傲邢俳M織（纖維平滑肌間質(zhì)內(nèi)、良性前列腺腺體之間、神經(jīng)周?chē)g隙、神經(jīng)周?chē)址福┗蛑窘M織（穿透前列腺包膜）。

1.2細(xì)胞學(xué)特征：

a.細(xì)胞單一性：

良性腺泡由分泌細(xì)胞及基底細(xì)胞構(gòu)成，分泌細(xì)胞呈立方或柱狀，胞漿淡染或透明，基底細(xì)胞位于分泌細(xì)胞下方，細(xì)胞核梭形，與基底膜平行；

前列腺腺泡腺癌是由分泌細(xì)胞發(fā)生而來(lái)，為單一的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，基底細(xì)胞消失。

b.細(xì)胞核異型性：

細(xì)胞核增大（通常大于正常腺上皮細(xì)胞的核）；

核大小、形狀不一（多形性）；

核染色質(zhì)增粗、深染（染色加深）；核仁明顯增大（顯著核仁是重要的診斷特征，尤其是在低級(jí)別癌中，核仁直徑常 >1 μm，甚至可達(dá)3-5 μm）；

但并非所有病例都有顯著核仁（尤其高級(jí)別癌可能核仁反而不明顯）；核分裂象可見(jiàn)（數(shù)量與腫瘤級(jí)別相關(guān)）。

c.胞質(zhì)特征：

胞質(zhì)通常呈雙雙色性或嗜堿性；

2.Gleason評(píng)分系統(tǒng)與Grade Groups分級(jí)分組系統(tǒng)

3.免疫組化：

前列腺特異性標(biāo)記物陽(yáng)性：PSA (前列腺特異性抗原), PSAP (前列腺酸性磷酸酶), NKX3.1, Prostein (P501S)；

基底細(xì)胞標(biāo)記物陰性：p63, HMWCK (CK5/6, 34βE12)，這是與良性腺體鑒別的關(guān)鍵；

AMACR (P504S) 陽(yáng)性：α-甲基酰基輔酶A消旋酶，在大多數(shù)前列腺癌（約80-90%）中呈陽(yáng)性，是重要的輔助診斷標(biāo)記物，但并非絕對(duì)特異（良性病變?nèi)鏏AH也可弱陽(yáng)性）。

鑒別診斷：

1.良性前列腺增生：腺體規(guī)則，有基底細(xì)胞層（免疫組化證實(shí)），無(wú)明顯核異型或顯著核仁；

2.萎縮：腺體小，胞質(zhì)少，核深染但核仁通常不顯著，有基底細(xì)胞層；

3.腺病/非典型腺瘤樣增生：結(jié)構(gòu)可類似低級(jí)別癌，但通常有斷續(xù)的基底細(xì)胞層（免疫組化顯示部分陽(yáng)性），AMACR陰性或弱陽(yáng)性，細(xì)胞異型性輕；

4.基底細(xì)胞增生：由基底細(xì)胞構(gòu)成，p63, HMWCK強(qiáng)陽(yáng)性，PSA陰性；

5.炎癥/治療后改變：可有異型性，但通常缺乏浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和顯著的惡性細(xì)胞學(xué)特征，病史很重要；

6.導(dǎo)管腺癌：起源于前列腺導(dǎo)管，常呈乳頭狀、篩狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，細(xì)胞高柱狀、假?gòu)?fù)層，胞質(zhì)豐富嗜雙色性，可單獨(dú)發(fā)生或與腺泡腺癌混合，生物學(xué)行為可能更具侵襲性；

7.尿路上皮癌：發(fā)生于前列腺尿道或?qū)Ч?，表達(dá)尿路上皮標(biāo)記物（GATA3, p63, p40），不表達(dá)PSA/PSAP；

8.繼發(fā)性/轉(zhuǎn)移性癌：如結(jié)直腸腺癌、尿路上皮癌等，依靠形態(tài)學(xué)、免疫組化組合及臨床病史鑒別。

P63（-）

CK-H（-）

P504s（+）

病例 330-梭形細(xì)胞脂肪瘤

梭形細(xì)胞脂肪瘤是一種良性的脂肪組織腫瘤，具有獨(dú)特的臨床病理特征。

臨床：

1.好發(fā)于中老年男性（>90% 為男性，40-60歲高發(fā)）；

2.部位：頸后部、肩背部（>80%），其次為頭面部、口腔；

3.生長(zhǎng)方式：緩慢增大的無(wú)痛性皮下腫塊，界限清楚。

鏡下：

1. 三種成分混合：

成熟脂肪細(xì)胞：類似正常脂肪組織；

梭形細(xì)胞：形態(tài)溫和、大小一致的成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞，核細(xì)長(zhǎng)，無(wú)顯著異型性或核分裂象；

膠原纖維束：呈粗大、玻璃樣變性的膠原束，穿插于梭形細(xì)胞之間（關(guān)鍵診斷標(biāo)志）；

2.比例變異：脂肪與梭形細(xì)胞比例不一，部分病例以梭形細(xì)胞為主（需與肉瘤鑒別）；

3.黏液樣基質(zhì)：部分病例可見(jiàn)黏液樣背景；

4.肥大細(xì)胞浸潤(rùn)：間質(zhì)中常見(jiàn)散在肥大細(xì)胞。

免疫組化：

1.CD34：梭形細(xì)胞彌漫強(qiáng)表達(dá)（重要診斷依據(jù)）；

2.CD99：多數(shù)病例陽(yáng)性；

3.S100：脂肪細(xì)胞陽(yáng)性，但梭形細(xì)胞陰性（與神經(jīng)源性腫瘤鑒別）；

4.Rb蛋白缺失：多數(shù)病例顯示Rb蛋白表達(dá)缺失；

5.Desmin、SMA、EMA陰性：排除肌源性或上皮性腫瘤。

分子遺傳學(xué)：

1.13q14缺失：涉及RB1（抑癌基因）和FOXO1基因缺失（特征性改變）；

2.16q缺失：部分病例可見(jiàn)。

鑒別診斷：

1.脂肪瘤：純成熟脂肪，無(wú)梭形細(xì)胞/膠原束；

2.神經(jīng)纖維瘤：S100陽(yáng)性，CD34陰性，有波浪形核細(xì)胞；

3.孤立性纖維性腫瘤：STAT6核陽(yáng)性，CD34可陽(yáng)性但無(wú)脂肪成分，存在NAB2-STAT6融合基因；

4.低度惡性脂肪肉瘤：MDM2/CDK4陽(yáng)性，存在12q13-15擴(kuò)增，異型脂肪細(xì)胞；

5.樹(shù)突狀纖維黏液樣脂肪瘤：與SCL有重疊（同屬13q14缺失家族），但以黏液基質(zhì)和花環(huán)狀血管為特征。

CD34+

S-100脂肪細(xì)胞+

B-catenin-

STAT6-

SMA -