老年肺炎患者“嚴(yán)重低氧+心衰”，這個(gè)診治可以寫進(jìn)教科書！

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老年患者呼吸衰竭，心功能不全，嚴(yán)重低氧血癥如何救治？

病例簡(jiǎn)介

患者，女，71歲， 一月前（6月中旬）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣急，間斷性咳嗽，咳少量白粘痰，無(wú)畏寒發(fā)熱及胸痛咯血，無(wú)腹痛腹瀉，在外院住院診斷為“肺部感染、心房撲動(dòng)、心功能不全、低鉀血癥、胸腔積液”；

予以比阿培南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，利伐沙班抗凝，胺碘酮控制心律（在平時(shí)基礎(chǔ)上加量），口服托拉塞米與氨氯地平等對(duì)癥治療，

6月30日復(fù)查胸部CT示“肺部炎癥稍好轉(zhuǎn)”。

7月12日癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服胺碘酮與利伐沙班。

7月19日上午再次出現(xiàn)胸悶氣急并明顯加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診復(fù)查胸部CT示兩肺多發(fā)斑片實(shí)變陰影伴雙側(cè)胸腔積液，鼻導(dǎo)管吸氧（4L/min）下SPO2波動(dòng)在90%左右，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我科。

既往史：2021年初開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)心悸，有時(shí)伴氣促，無(wú)明顯咳嗽及胸痛，急性發(fā)作時(shí)心電圖多次檢查提示心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)，靜脈滴注胺碘酮可轉(zhuǎn)服竇性心律，復(fù)律后改口服胺碘酮維持（100～200mg/日）。高血壓病史10年。否認(rèn)糖尿病及哮喘病史史。

否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。

入院查體及初步檢驗(yàn)檢查

T 36.5℃，HR 150次/分，R 30次/分，BP 124/80mmHg，一般狀態(tài)可，營(yíng)養(yǎng)良好，急性面容，神志清楚，查體合作。胸廓對(duì)稱，呼吸急促、節(jié)律規(guī)則，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。雙肺呼吸音增強(qiáng)，雙下肺聞及少量濕啰音。心音強(qiáng)弱不等，律欠齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹壁柔軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。病理體征未引出。

2022-07-19

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.37x109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比87.80%↑，淋巴細(xì)胞百分比6.10%↓，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.10%↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.19x1012/L↑，血紅蛋白測(cè)定155.00g/L↑，血小板計(jì)數(shù)243x109/L。

超敏CRP 28.66mg/L↑。紅細(xì)胞沉降率23mm/h↑。

凝血功能：INR 1.29，凝血酶原時(shí)間16.30秒↑，活化部分凝血活酶時(shí)間29.10秒，纖維蛋白原6.68g/L↑，D－二聚體試驗(yàn)1.80μg/ml↑。

生化：肌鈣蛋白I＜0.02ng/ml，B型腦尿鈉肽261.42pg/ml↑，肌酸激酶同工酶12.64U/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14.00U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27.00U/L，乳酸脫氫酶422.00U/L↑，總膽紅素26.10μmol/L↑，直接膽紅素10.00μmol/L↑，總蛋白62.55g/L↓，白蛋白32.77g/L↓，前白蛋白138mg/L↓；鉀4.05mmol/L，氯101.90mmol/L，鈉134.00mmol/L↓，總二氧化碳17.90mmol/L↓；尿素4.37mmol/L，肌酐84.10μmol/L，尿酸328.00μmol/L；葡萄糖6.41mmol/L↑；總鈣2.01mmol/L↓，鎂0.70mmol/L。

免疫：免疫球蛋白A 3.04g/L，免疫球蛋白G 11.80g/L，免疫球蛋白M 0.87g/L，補(bǔ)體C3 1.11g/L，補(bǔ)體C4 0.28g/L，類風(fēng)濕因子13.60IU/ml。抗環(huán)瓜氨酸肽抗體＜0.5U/ml。免疫球蛋白E 163.00IU/ml↑。ENA14項(xiàng)陰性。

腫瘤標(biāo)志物：細(xì)胞角蛋白19片段測(cè)定5.27ng/ml↑，神經(jīng)元特異烯醇化酶NSE 32.12ng/ml↑，CA125 251.90U/ml↑，CA153 33.45U/ml↑，癌胚抗原11.17ng/ml↑，其他腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。

降鈣素原0.04ng/ml。

甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸0.48nmol/L↓，甲狀腺素101.59nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸2.59pmol/L，游離甲狀腺素14.04pmol/L，促甲狀腺素4.256U/ml。

微生物：GM實(shí)驗(yàn)0.119。隱球菌抗原檢測(cè)陰性。真菌D-葡聚糖檢測(cè)＜10.0000pg/ml。

結(jié)核檢測(cè)：T-SPOT陰性，痰熒光染色抗酸桿菌涂片陰性。

心電圖檢查報(bào)告：心房顫動(dòng)。

入院診斷：肺部感染、呼吸衰竭、胸腔積液、心功能衰竭、心律失常（心房顫動(dòng)）、高血壓病。

入院治療

經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）：GasFlow 50L/min，F(xiàn)iO2=80%（P/F=110）；

抗感染治療：美羅培南1g靜滴q8h，伏立康唑0.2g靜滴q12h；

強(qiáng)心、控制心室率：西地蘭；

利尿：托拉塞米+螺內(nèi)酯；

抗凝：利伐沙班；

營(yíng)養(yǎng)支持及其他對(duì)癥支持治療。

復(fù)查評(píng)估調(diào)整

2022-07-25

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.78x109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比73.10%，淋巴細(xì)胞百分比12.20%↓，超敏CRP 10.11mg/L↑。

生化檢測(cè)：肌鈣蛋白I檢測(cè)＜0.02ng/ml，B型腦尿鈉肽檢測(cè)150.16pg/ml↑。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖未見(jiàn)明顯異常。

凝血功能：凝血酶原時(shí)間15.00秒↑，D－二聚體試驗(yàn)1.31μg/ml↑。

免疫檢測(cè)：抗心磷脂抗體IgG 2.86GPLU/mL，抗腎小球基底膜抗體測(cè)定＜2.00AU/ml，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體測(cè)定陰性（-），抗中性粒細(xì)胞核周抗體測(cè)定陰性（-）。

免疫檢驗(yàn)報(bào)告：嗜肺軍團(tuán)菌抗體LP-Ab陰性，肺炎支原體抗體IgM陰性。

其他檢驗(yàn)：呼吸道病毒核酸檢測(cè)均陰性。人巨細(xì)胞病毒DNA測(cè)定＜400copies/ml。

治療調(diào)整

患者心功能及感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，P/F=160，床旁超聲提示肺泡間質(zhì)水腫，加用甲強(qiáng)龍；調(diào)整HFNC參數(shù)，改GF 60L/min，F(xiàn)iO2=80%。

07-28

胸部CT：兩肺感染，合并間質(zhì)性水腫可能，兩側(cè)少量胸腔積液。縱隔淋巴結(jié)稍大。心臟增大。（見(jiàn)圖1）CT兩肺炎癥較外院（07-19）相仿。

圖1

08-01

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.70x109/L↑，血紅蛋白測(cè)定149.00g/L，血小板計(jì)數(shù)205x109/L，超敏CRP 0.74mg/L。

生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶171.00U/L↑，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶113.00U/L↑，總膽紅素11.10μmol/L，直接膽紅素5.00μmol/L，尿素14.29mmol/L↑，肌酐62.00μmol/L。B型腦尿鈉肽檢測(cè)116.62pg/ml↑。

降鈣素原0.02ng/ml。

08-04

胸部CT：兩肺散在多發(fā)炎癥，合并間質(zhì)性肺水腫可能，兩側(cè)少量胸腔積液，較前07-28片明顯好轉(zhuǎn)，心臟增大，心包少量積液。（見(jiàn)圖2）

圖2

心超：左室各節(jié)段收縮活動(dòng)減弱（LVEF47%），中度三尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣鈣化。

患者氣促好轉(zhuǎn)，少量咳嗽，胃納改善，心室率控制在80～90bpm。肝功能、BNP等異常檢驗(yàn)指標(biāo)逐步好轉(zhuǎn)，CRP、PCT保持正常范圍。

后續(xù)治療：停用伏立康唑。抗菌藥物降階梯治療。激素繼續(xù)逐步減量。高流量氧療參數(shù)逐步下降。氧合繼續(xù)好轉(zhuǎn)。

08-18

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.53x109/L↑，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.08x1012/L，血紅蛋白測(cè)定147.00g/L，超敏CRP 4.42mg/L。

生化：肝功能未見(jiàn)異常，尿素9.81mmol/L↑，肌酐68.90μmol/L，葡萄糖4.48mmol/L，B型腦尿鈉肽檢測(cè)45.28pg/ml↑。

凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.20秒，活化部分凝血活酶時(shí)間29.10秒，D-二聚體試驗(yàn)2.39μg/ml↑。

08-19

心臟冠脈CTA：未見(jiàn)明顯異常。（見(jiàn)圖3）

胸部CT平掃：兩肺散在多發(fā)炎癥，兩側(cè)少量胸腔積液，較前片繼續(xù)好轉(zhuǎn)。心臟增大，心包少量積液。（見(jiàn)圖4）

圖3

圖4

08-22

患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)明顯咳嗽，胃納改善。鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SPO2 98～99%，神清，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率76bpm，律不齊，雙下肢不腫。患者病情好轉(zhuǎn)，予以出院。

思考：

1.患者出現(xiàn)肺部病變表現(xiàn)，CRP明顯升高，需要排查哪些感染性因素？

2.該患者存在心衰，能否診斷ARDS？

3.該患者有較長(zhǎng)時(shí)間服用胺碘酮的既往史，如何除外胺碘酮的肺毒性帶來(lái)的肺損傷？

本文來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

責(zé)任編輯丨貓貓

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