河南
4月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》正式實施，醫保監管全面升級。
從“查病歷、看收費”轉向數據篩查、過程還原與證據閉環。各地自查自糾中，不少醫院問題清單達上千條，康復理療類占比突出。
部分醫院在飛檢中被要求調取治療過程監控視頻，用以核對治療真實性、時間匹配度及項目合規性。
康復科成為本輪核查重點。
01
核查重點
當前飛檢對康復科的判斷圍繞三條主線：時間、項目、記錄是否閉環一致。
1. 時間真實：
系統記錄的治療時長須能被實際過程還原。
重點核查是否同一時段“一人對應多患者”、記錄連續但患者停留不足。
檢查結合排班、治療記錄與監控視頻交叉核對，時間邏輯不成立即納入風險。
2. 項目匹配：
醫保對康復項目有明確操作方式與時長要求。飛檢先通過費用數據篩查異常，再回溯執行。
主要關注：
·收費項目與實際操作是否一致；
·是否存在替代、拆分或疊加收費；
·項目配置是否趨同。
此類問題需通過記錄+過程（含視頻）還原判斷。
3. 記錄一致：
病歷、治療單、收費信息是否前后一致。
如記錄項目多但缺時間支撐、累計時長異常，易被系統識別并重點核查。
02
監控自證
細則要求醫療機構提供電子數據、業務編碼及視頻監控等資料。
實際檢查中，視頻主要用于驗證：患者是否在場、治療是否真實、時長與操作是否符合要求。
記錄只是入口，過程才是依據。
若未按要求提供資料、數據缺失或無法調取，可能被認定為不配合調查，直接影響醫保結算。
03
退出機制
細則明確：醫療機構申請解除或不再續簽協議時，醫保部門仍可對既往費用開展核查。
核查范圍不限于當前，歷史數據同樣須具備合規性與可追溯性。前期自查未整改的問題，仍可能在后續核查中被追溯。
04
康復科做好準備
本輪飛檢核心變化：醫療行為不僅要記錄存在，更要邏輯成立、過程可還原。
對康復科而言，重點在于：
·治療安排與記錄一致，時間分配合理可解釋；
·項目執行符合內涵，避免記錄與操作脫節；
·關鍵環節具備留痕條件，必要時可回溯驗證；
·自查機制常態化，提前修正異常數據。
監管邏輯已清晰：從“看結果”轉向“看過程”。
康復科以時間和操作為核心，更需在時間、項目、記錄三方面建立穩定一致的運行邏輯。
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編輯丨云自閑
本文系“康知了”綜合整理創作稿件
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