全流程、全領(lǐng)域細化監(jiān)管紅線，醫(yī)保基金新規(guī)今起施行

來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛，駱一帆

今日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（下稱“《實施細則》”）正式施行，進一步筑牢人民群眾“看病錢”“救命錢”的安全防線。

醫(yī)保基金安全關(guān)系著廣大群眾的切身利益和醫(yī)療保障制度的健康可持續(xù)發(fā)展，為更好落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（下稱“《管理條例》”），為基金監(jiān)管工作提供操作性更強的法律制度依據(jù)，國家醫(yī)保局研究制定了條例的《實施細則》。

國家醫(yī)保局黨組成員、副局長黃華波在日前召開的新聞發(fā)布會上表示，“《管理條例》實施以來，醫(yī)保基金監(jiān)管法治化進程顯著加快，但監(jiān)管中仍存在各方主體權(quán)責不夠明晰、改革新情況需進一步明確等問題。《實施細則》的出臺，將進一步暢通《管理條例》落地的‘最后一公里’。”

《實施細則》共5章46條，涵蓋總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責任、附則五大板塊。在業(yè)內(nèi)看來，其頒布實施將有效提升醫(yī)保基金監(jiān)管精細化水平，加大對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金、欺詐騙保行為的打擊力度，進一步提升醫(yī)保治理效能。

進入2026年，醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢持續(xù)保持。國家醫(yī)保局已正式發(fā)布《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，政府工作報告也明確提出堅決打擊欺詐騙保。有業(yè)內(nèi)人士向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，醫(yī)保飛檢已從“運動式抽查”轉(zhuǎn)向常態(tài)化嚴管，任何觸碰醫(yī)保紅線的醫(yī)療機構(gòu)都將付出相應代價。

細化監(jiān)管舉措

近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)加大基金監(jiān)管力度。數(shù)據(jù)顯示，《管理條例》實施近五年來，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元；初步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保基金監(jiān)管“寬松軟”被動局面，醫(yī)保破除“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。

而《實施細則》將對監(jiān)管中的典型突出問題進行進一步細化，明確重點打擊方向。

具體而言，重點打擊以“車接車送、減免費用、給予好處費、贈送米面油”等方式實施的騙保行為，以及倒賣“回流藥”等違規(guī)行為；細化個人騙保常見情形，包括通過造假騙取醫(yī)保待遇、出租出借本人醫(yī)療保障憑證非法獲利、冒名享受醫(yī)保待遇、重復享受待遇等；同時設置退出定點前檢查機制，防范相關(guān)主體通過主動解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議規(guī)避監(jiān)管。

此類欺詐騙保案例并不鮮見。例如，成都市醫(yī)保局2025年7月披露，查實成都九星腎病醫(yī)院、成都高新博力醫(yī)院等5家醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)職業(yè)騙保人存在倒賣“回流藥”、免費透析等欺詐騙保行為，涉案金額4808.47萬元；國家醫(yī)保局2025年12月也曾披露河北省秦皇島市關(guān)某等5人收集70余張社會保障卡，騙取醫(yī)保基金報銷12萬余元，并通過郵寄方式向各地銷售獲利等案件。

醫(yī)保基金運行涉及參保人、醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等多方主體，資金流轉(zhuǎn)鏈條長、環(huán)節(jié)多，加之騙保行為呈現(xiàn)手段多樣、隱蔽性強等特點，導致醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為長期處于高發(fā)頻發(fā)態(tài)勢，給基金監(jiān)管帶來不小挑戰(zhàn)。對此，《實施細則》面向醫(yī)保基金使用鏈條上的各方，設置了信用評價機制和激勵約束機制。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，針對不同主體，《實施細則》明確了具體管理措施：對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員、定點零售藥店經(jīng)營管理人員，加強醫(yī)保支付資格管理，根據(jù)違法行為性質(zhì)及責任程度設置相應管理措施；對定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保行政部門可采取加強法治教育、列入重點監(jiān)管對象、增加檢查頻次等信用管理舉措；對參保人員，建立分級分類信用管理機制，根據(jù)違法情形采取法治教育、守法承諾、加強審核復核等措施。

2025年起，我國已全面實施定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，采用“駕照式記分”方式，對相關(guān)責任人實施分級分類管理。2026年，國家醫(yī)保局還將在全國范圍內(nèi)開展定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人醫(yī)保信用管理試點，鼓勵部分地區(qū)先行探索科學的信用評價指標體系、獎懲并重的分類管理機制及規(guī)范的信用修復機制。

作為守護基金安全支付出口的“第一守門人”，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職責也被《實施細則》進一步明確：明確其為醫(yī)保協(xié)議管理的法定主體，界定了基金支付、核查基金使用行為、加強自身建設三方面具體職責，明確了協(xié)議雙方的權(quán)利與義務。

在嚴查嚴打的同時，醫(yī)保部門正加快構(gòu)建事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系，該體系可概括為“三道防線”和“兩大功能”。

其中，“三道防線”即醫(yī)藥機構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，通過三者有效銜接，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應。

“兩大功能”一方面是賦能各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)，依托大數(shù)據(jù)、人工智能研發(fā)數(shù)十種監(jiān)管模型，打造基金監(jiān)管的“千里眼”“順風耳”，強化對違法違規(guī)問題的精準識別與高效打擊；同時建設醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識庫，為經(jīng)辦審核提供 支撐。另一方面是賦能定點醫(yī)藥機構(gòu)，通過事前智能提醒，將違法違規(guī)問題消滅在萌芽狀態(tài)。

醫(yī)保部門表示，醫(yī)保基金監(jiān)管的目的不是為了處罰，而是為了更好規(guī)范基金使用行為。呼吁廣大定點醫(yī)藥機構(gòu)主動對接醫(yī)保事前提醒系統(tǒng)，共享醫(yī)保改革成果，真正實現(xiàn)“抓前端、治未病”。

筑牢基金安全防線

隨著《實施細則》正式施行，醫(yī)保基金飛行檢查作為查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為最直接、最有效的手段，將持續(xù)發(fā)力。國家醫(yī)保局日前披露的《國家醫(yī)療保障局2026年部門預算》（下稱“《預算》”）顯示，2025年飛行檢查共發(fā)現(xiàn)361家定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌欺詐騙保。

2026年，國家醫(yī)保局安排3268.08萬元預算用于醫(yī)保飛檢項目，聚焦社會關(guān)注度高、群眾反映強烈的突出問題，邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜摇⒁氲谌綑C構(gòu)力量組建檢查組，對全國范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等開展現(xiàn)場檢查，分階段、分領(lǐng)域規(guī)范各方基金使用行為。

圖片來源：《國家醫(yī)療保障局2026年部門預算》

地方層面，多地已同步啟動2026年度醫(yī)保基金飛檢工作。例如，3月28日，吉林省醫(yī)保局正式啟動全省醫(yī)保基金飛檢，綜合運用年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢、地市交叉檢查等多種方式，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)、各類定點醫(yī)藥機構(gòu)、全部醫(yī)保險種、基金使用全流程“四個全覆蓋”，做到執(zhí)法無死角、監(jiān)管無盲區(qū)。

吉林省明確了四個“聚焦”方向：聚焦中央關(guān)注、審計發(fā)現(xiàn)、群眾反映強烈的突出問題；聚焦虛假住院、空刷套刷、偽造文書、虛構(gòu)服務等典型騙保行為；聚焦基金運行風險高、住院率畸高、舉報集中的重點地區(qū)和醫(yī)藥機構(gòu)；聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、神經(jīng)內(nèi)科等重點領(lǐng)域，同時對各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金結(jié)算、待遇審核、協(xié)議管理等情況開展專項核查。

3月初，甘肅省2026年醫(yī)保基金飛檢全面展開，引入5家第三方專業(yè)機構(gòu)，組建16支檢查組，對全省14個市州及2個統(tǒng)籌區(qū)開展全覆蓋飛檢。據(jù)悉，此次檢查覆蓋145家定點醫(yī)療機構(gòu)、267家定點零售藥店、16家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，將三級醫(yī)院、民營醫(yī)療機構(gòu)列為重點檢查對象。

從上述各地安排的飛檢工作不難看出，智能化監(jiān)管已成為醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段。《預算》也明確提出，對智能監(jiān)管改革試點地區(qū)和試點單位加強指導，提高“知識庫”“規(guī)則庫”建設質(zhì)量，不斷提升事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管、場景監(jiān)控能力；強化信息賦能，探索推進大數(shù)據(jù)監(jiān)管，構(gòu)建精準、管用的反欺詐大數(shù)據(jù)模型。

除醫(yī)保飛檢，也有地方通過巡視監(jiān)督、緊盯“關(guān)鍵少數(shù)”強化基金監(jiān)管。例如，3月26日，上海召開十二屆市委第八輪巡視工作動員部署會，對上海交通大學醫(yī)學院、中山醫(yī)院、華山醫(yī)院等開展常規(guī)巡視，并對所屬單位進行重點延伸了解。

事實上，2025年10月，湖南省紀委監(jiān)委就公開通報了近年來全省查處的領(lǐng)導干部違規(guī)插手醫(yī)院工程和藥品設備招標采購問題典型案例。國家層面也多次明確，要重點監(jiān)管醫(yī)保領(lǐng)域“關(guān)鍵少數(shù)”，強化醫(yī)療反腐與基金監(jiān)管協(xié)同發(fā)力。

從醫(yī)保基金全鏈條監(jiān)管細化，到飛行檢查常態(tài)化、智能化升級，再到醫(yī)療反腐縱深推進，隨著《實施細則》落地見效，醫(yī)保基金安全防線將進一步筑牢，醫(yī)療保障制度將更加健康可持續(xù)發(fā)展。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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