陽光財險：智慧理賠平臺項目

來源：鑫智獎·2025第六屆金融機構(gòu)數(shù)智化轉(zhuǎn)型優(yōu)秀案例評選

獲獎單位：陽光財險

榮獲獎項：數(shù)據(jù)管理優(yōu)秀案例獎

一、項目背景及目標

1.市場分析

（1）通過市場調(diào)研發(fā)現(xiàn)，定損平臺在前七保險公司中有六家已實現(xiàn)自建，自建定損系統(tǒng)已成為主流趨勢，在這方面我司已落后行業(yè)。自建定核損系統(tǒng)，實現(xiàn)定核損流程的個性化配置，滿足機構(gòu)差異化需求；實現(xiàn)滲漏管控規(guī)則的前置管理和單環(huán)節(jié)管控，提升執(zhí)行率和作業(yè)效率；由單一數(shù)據(jù)供應商轉(zhuǎn)變?yōu)槎喙蹋纬筛偁帲峋珳识龋捣召M。同時，通過理算系統(tǒng)的升級、虛擬電話的應用，提升自動化率和客戶滿意度，助力業(yè)務發(fā)展。

（2）行業(yè)前幾家保險公司移動理賠工具基本能覆蓋一些理賠作業(yè)和管理功能，移動查勘App多年未升級，一線覆蓋嚴重不足。

（3）我司21年啟動風控建設(shè)，滲漏管控能力穩(wěn)步提升，但較先進主體，在模型、規(guī)則建設(shè)方面還有很大差距，需要加強模型建設(shè)及科技手段引入，縮小與優(yōu)秀同業(yè)的差距。

（4）行業(yè)先進做法與借鑒：通過與行業(yè)優(yōu)秀主體對標理賠流程、滲漏風控、系統(tǒng)工具等內(nèi)容，并且組織機構(gòu)一線同事調(diào)研， 明確業(yè)務需求，此外通過引入行業(yè)成熟定損工具、借助數(shù)科AI和模型能力，提升理賠系統(tǒng)科技化水平。

2.需求分析

1).兩庫一中心：（1）完善數(shù)據(jù)庫：建車損核心庫，實現(xiàn)各配件商優(yōu)勢領(lǐng)域的擇優(yōu)調(diào)用及一廠一客一策配置；人傷數(shù)據(jù)庫覆蓋不合理醫(yī)藥及診療和非車險的全場景、提升包干調(diào)解庫適用性。（2）搭建規(guī)則庫：整合理賠系統(tǒng)及業(yè)務管理規(guī)則，通過規(guī)則庫實現(xiàn)理賠規(guī)則的前端可視化、配置化，并通過授權(quán)實現(xiàn)機構(gòu)理賠規(guī)則的自主管理。（3）風控中心：實現(xiàn)1+N模式，提升欺詐、滲漏、操作、合規(guī)風險的識別能力，建風險看板，全局了解機構(gòu)、案件、人員、三方維度的風險情況。

2).數(shù)據(jù)模型：建查勘/人傷、承修方、估損等評價模型，實現(xiàn)賠案精細化管理、隊伍數(shù)據(jù)化管理；24年完成估損模型、承修方模型、查勘定損崗評價模型。

3).溯源施策：以兩庫一中心為基礎(chǔ)建理賠數(shù)智表，實現(xiàn)問題自動檢出、人員精準定位、工單自動觸發(fā)、效果定期反饋的溯源施策，并上線班子一張紙。

4).優(yōu)化工具:強化移動查勘App能力，補充作業(yè)覆蓋面，達成覆蓋一線人員80%作業(yè)需求目標；引入理賠智能管家，建設(shè)引導式作業(yè)流程，提升移動作業(yè)能力。

5).統(tǒng)一工作臺：建立集成案件處理、隊伍管理、三方管理、客戶平臺、風控中心、成本中心六大模塊的車險智慧理賠個人工作臺。

3.立項背景

無法單一定損單/客戶單獨結(jié)案，致訴多；自動化率低影響效率和體驗。移動端對一線作業(yè)功能覆蓋不全面，影響查定處理時效，體驗差，App需優(yōu)化；自動化率低，人力編制和成本壓力較大；精細化管理和數(shù)據(jù)化管理不足，風控及數(shù)據(jù)留存不足導致成本重復支出。

4.項目目標

通過提升數(shù)據(jù)庫、規(guī)則庫基礎(chǔ)能力，打造風控中心核心能力，筑牢理賠運營基礎(chǔ)；通過智能調(diào)度優(yōu)流程，提客戶體驗；逐案定價管案件，降賠付成本；評價模型強隊伍，建理賠鐵軍，實現(xiàn)應用重點突破，并在應用中沉淀核心競爭力、提升運營能力，形成以賠案精細化管理和隊伍數(shù)據(jù)化管理為核心的智慧理賠平臺。

二、創(chuàng)新點

（1）流程配置化能力建設(shè)：流程引擎實現(xiàn)了可視化流程設(shè)計和查看、流轉(zhuǎn)規(guī)則查看、實時流程流轉(zhuǎn)展示、任務分配策略在線配置等多個核心能力，大大提升了業(yè)務流程管理和協(xié)作效率。

（2）規(guī)則可視化配置：通過對理賠規(guī)則的統(tǒng)一管理，實現(xiàn)理賠規(guī)則業(yè)務可配置，機構(gòu)差異化配置管理和機構(gòu)自主管理，達到可視化配置和差異化管控。

（3）E賠基礎(chǔ)能力：整合人臉識別、地圖、離線相機、虛擬號等組件，使用虛擬號聯(lián)系客戶，通話后臺可質(zhì)檢。改造隨案工具位置，提升屏幕空間利用，支持按照產(chǎn)品和環(huán)節(jié)配置，支持自定義常用工具。

（4）建設(shè)自有數(shù)據(jù)標準：搭建多定損平臺，通過建設(shè)本地化價格數(shù)據(jù)庫，形成我司自有數(shù)據(jù)標準，支持多家配件供應商數(shù)據(jù)使用配置化，實現(xiàn)定損平臺能力自主可控。

（5）建設(shè)智能化理賠能力：集成大模型技術(shù)，利用圖像處理能力，實現(xiàn)影像智能分類，責任、傷情識別，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立理賠智能化評價和管理能力。

三、項目技術(shù)方案

（1）流程引擎建設(shè)：整合"產(chǎn)品工廠"、"規(guī)則引擎"、"調(diào)度引擎"能力，實現(xiàn)任務流轉(zhuǎn)規(guī)則的全面統(tǒng)一化、可配置化，并增強可視化能力，實現(xiàn)流程差異化需求100%配置化上線。

（2）整合E賠移動技術(shù)底座：整合E賠用戶體系與全能保用戶平臺融合，統(tǒng)一用戶角色、技能、權(quán)限等配置，實現(xiàn)統(tǒng)一登錄。復用原生組件，實現(xiàn)拍照、位置、消息推送等公共組件共享，降低開發(fā)成本。

（3）統(tǒng)一工作臺建設(shè)：建設(shè)統(tǒng)一工作臺，打通車理賠、非車理賠兩個系統(tǒng)，建設(shè)公共模塊，實現(xiàn)資源共享。

（4）集成大模型技術(shù)，在智能圖片損失識別中，利用視覺大模型識別損傷部位和損傷程度，輸出估損建議；利用多模型協(xié)同分析，實現(xiàn)欺詐風險檢測，提升作業(yè)效率和風險識別能力。

（5）集成大數(shù)據(jù)技術(shù)棧，利用大數(shù)據(jù)平臺的彈性伸縮能力，引入新存儲組件，利用對象存儲+普通存儲相結(jié)合方式，達到冷熱存儲分離，降低存儲硬件費用，以支持海量數(shù)據(jù)的存儲、處理與分析。利用自研前端組件，通過配置、拖拽等方式形成前端頁面。采用自研低代碼平臺方式進行開發(fā)，通過DBAPI配置化SQL實現(xiàn)數(shù)據(jù)接口開發(fā)。

四、項目過程管理

項目各階段的實施周期

1.“兩庫一中心”基礎(chǔ)平臺建設(shè)

2024年11月完成定核損理算主要功能、規(guī)則庫的搭建，實現(xiàn)可視、網(wǎng)頁配置、風控1+N模式的全國推廣上線。

2.數(shù)據(jù)模型

(1).2024年6月底前完成并全國上線估損質(zhì)量評價模型，從機構(gòu)案均、個案偏離度入手，有效管控機構(gòu)估損水平。

(2).2024年 10月底前完成承修方評價模型，實現(xiàn)對承修方星級評價，12月完成所有承修方的梳理，并實現(xiàn)評價分級。

(3).2024年11月底前完成查勘定損崗評價模型，實現(xiàn)對于崗位人員的評價。根據(jù)模型評價結(jié)果，優(yōu)化人員授權(quán)合理性，差異化推送培訓任務。

(4).2024年11月完成人傷理賠崗初版評價模型，2025年逐步完成案件質(zhì)量評價、核損、一鍵賠、三級理賠經(jīng)理等評價模型。

3.溯源施策

2024年11月案均溯源、班子一張紙駕駛艙上線。

4.優(yōu)化工具

2024年10月一期E賠試點上線，2024年底完成一線作業(yè)模塊全國推廣。

5.統(tǒng)一工作臺

2024年11月完成案件任務，績效平臺整合。

五、運營情況

1.智能作業(yè)

在線上客戶自助、一鍵賠線上作業(yè)、E賠移動作業(yè)等場景，通過拍照引導，案件信息自動錄入，損失自動識別，提升作業(yè)效率。單證分類識別率95%，估損偏差控制在2%以內(nèi)，小額人傷3日結(jié)案率提升8pt至35%，傷情審核人工替代率超50%。

2.理賠自動化率提升，提升理賠效率

實現(xiàn)90%案件自動定價，自動核損率75%，自動理算率90%。

六、項目成效

1.智能運營

防范合規(guī)風險、咨訴風險，基于案件特征和歷史賠案數(shù)據(jù)，實現(xiàn)及時預警；建立崗位人員畫像，從服務質(zhì)量、專業(yè)能力等多個維度客觀評價隊伍的綜合能力水平，實現(xiàn)崗位合理授權(quán)和差異化培訓規(guī)劃，案件環(huán)節(jié)風險預警和事中管控。

2.風控能力提升

強化規(guī)則研發(fā)與上線，實現(xiàn)滲漏規(guī)則有效留存和利用。

七、經(jīng)驗總結(jié)

1.項目建設(shè)經(jīng)驗

(1)需求導向，精準定位：

項目初期，通過深入的市場調(diào)研與需求分析，明確了自建定核損系統(tǒng)、移動查勘App優(yōu)化、風控模型加強等核心需求，為項目后續(xù)建設(shè)提供了明確方向。

(2)技術(shù)創(chuàng)新，自主研發(fā)：

在項目建設(shè)中，注重技術(shù)創(chuàng)新，如流程配置化、規(guī)則可視化等技術(shù)的引入，大幅提升了業(yè)務流程管理和協(xié)作效率。同時，堅持自主研發(fā)，建立了自有數(shù)據(jù)標準，實現(xiàn)了定損平臺能力的自主可控。

(3)分階段實施，逐步推進：

項目采用分階段實施策略，按照“兩庫一中心”、數(shù)據(jù)模型、溯源施策、優(yōu)化工具、統(tǒng)一工作臺等模塊逐步推進，確保了項目的有序進行和穩(wěn)步落地。

2.推廣經(jīng)驗

(1)培訓先行，提升認知：

在項目推廣過程中，注重內(nèi)部培訓，通過組織培訓會、分享會等形式，提升員工對智慧理賠平臺的認識和使用能力，為項目推廣奠定了堅實基礎(chǔ)。

(2)示范引領(lǐng)，逐步推廣：

選擇部分機構(gòu)作為示范點，先行先試，通過示范點的成功實踐，逐步向全公司推廣，確保了項目的平穩(wěn)過渡和廣泛應用。

(3)持續(xù)優(yōu)化，迭代升級：

在項目推廣后，持續(xù)關(guān)注用戶反饋，不斷優(yōu)化系統(tǒng)功能和用戶體驗，通過迭代升級，不斷提升智慧理賠平臺的效能和價值。

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