顫證（帕金森）診療三收獲——馬云枝教授的中醫辨證智慧

患者男，58歲，以“肢體震顫，行動遲緩，動作緩慢3年余。”為主訴前來就診。

患者是一名油漆工人，并于2005年曾患因一氧化碳中毒而出現一過性昏迷，且平時從事刷漆工作，5年來逐漸出現肢體震顫，動作緩慢，行動遲緩，伴身困乏力，腰酸背痛，大便秘結，曾在某省級三甲醫院進行診療，2022年2月查頭顱核磁示腦白質脫髓鞘，給予美多芭每次1/2片，普拉克索片每次1片，日3次，效果不明顯，故來慕名找到河南中醫藥大學第一附屬醫院馬云枝教授診療。

中醫診斷：顫證（肝腎陰虛證） 西醫診斷：帕金森病

2023-04-21初診：慢性面容，精神萎靡，查體欠合作，面容呆板，頭部前傾，行走拖沓，雙上肢擺動幅度減小，右上肢可見粗大震顫、雙上肢肌張力明顯增高，發音含糊不清，伸舌不充分，舌體震顫，舌體胖大，舌質暗，苔白膩，脈沉細弦。

獨活寄生湯加減

獨活，桑寄生，炒火麻仁，酒蓯蓉

川芎，當歸，熟地黃，茯神

人參，炒僵蠶，鹽杜仲，川牛膝

炙甘草，珍珠母，生姜，生大黃（后下）

一月后病情好轉，上方加減間斷用藥2年，癥狀穩定。

2025年04月27日復診：患者為了維持生計，春夏秋冬，酷暑嚴寒，每天凌晨5點趕早集市幫人賣豬肉肉、剁肉，由于常年站立勞累，病情加重，四肢僵硬，畏寒怕冷，腰酸背痛，夜尿增多，大便秘結。查體形體消瘦，精神萎靡，面容呆板，肢體震顫，右側明顯，雙上肢肌張力增高，脈弦細，舌體胖大，舌質暗紫，舌體纖顫。

繼續用西藥美多芭半片，每天4次，森福羅每次1片，一日三次服用。囑其預防過勞，注意保暖和休息。

中藥用腎氣湯加減治療

熟地黃15g 澤瀉15g 牡丹皮15g 茯神15g

桂枝10g 淡附片10g （先煎） 酒萸肉12g

麩炒山藥12 珍珠母30g 炒白芍15g 酒蓯蓉15g

杜仲20g 川牛膝20g 天麻15g 麩炒枳實15g

炙甘草3g 生大黃6g（后下）

【按語】

帕金森病是屬于世界重大疑難疾病，中晚期帕金森病患者很多患者生活不能自理，給病人造成了極大痛苦。

多年來，河南中醫藥大學第一附屬醫院馬云枝教授擅長治療帕金森病，臨證采用中醫辨證，西醫辨病的治療原則，提高了臨床療效。

追溯本案核心病機，需立足患者職業特點、既往病史與體質演變，結合中醫經典對顫證的論述綜合研判。

患者58歲，正處《素問?上古天真論》所言“男子五八，腎氣衰，發墮齒槁”的生理階段，肝腎精血本就漸衰，而特殊經歷進一步加劇了病機失衡。

其一，職業因素為關鍵誘因：長期接觸油漆中的化學物質，中醫屬“毒邪”范疇，毒邪侵襲易灼傷脈絡、耗傷陰液，尤其累及肝腎，使筋骨失養、髓海空虛更甚；

其二，既往一氧化碳中毒為潛在隱患：一氧化碳屬陰寒之邪，雖經救治蘇醒，但余邪潛伏體內，日久耗傷陽氣、阻滯脈絡，與毒邪疊加形成“陰虛夾瘀、本虛標實”的復合病機；

其三，核心癥狀印證病機：身困乏力為氣虛之象，腰酸背痛系肝腎虧虛、腰府失養，大便秘結為陰虛津虧、腸燥失潤，舌質暗、舌體纖顫均為肝腎陰虛、脈絡瘀滯之征，與《張氏醫通?顫振》“顫振多由肝腎陰虧，木失濡養，虛風內動所致”的論述一脈相承。

診療初期以獨活寄生湯加減為核心方，立足“肝腎陰虛、脈絡瘀滯”病機，兼顧益氣活血、潤腸通便。方中獨活、桑寄生、鹽杜仲、川牛膝補肝腎、強筋骨、通經絡；當歸、熟地黃、川芎養血活血、滋養陰液；人參、炙甘草益氣健脾、固護后天，正如《太平圣惠方》所言“夫脾胃者水谷之精，化為氣血…… 脾胃氣久虛，四肢無力……體虛顫掉”，脾胃為氣血生化之源、關乎顫證預后的理念；炒火麻仁、大黃潤腸通便，針對陰虛腸燥之便秘；炒僵蠶、珍珠母息風止痙、平肝潛陽，緩解震顫癥狀。

期間隨證微調，病情維持穩定，為后續診療奠定基礎。

2024年3月后，病機逐漸顯現“陰虛化熱”之象，故轉用知柏地黃湯加減，以熟地黃、酒萸肉、麩炒山藥滋補腎陰，知母、黃柏清熱瀉火、滋陰降火，兼顧息風止痙、潤腸通便，適配病機演變。

后期病機較前更為復雜，由于身體狀況患者不能做事油漆工作，為了家庭生活，春夏秋冬，長期站立幫人賣肉剁肉，寒冷勞累，加上年齡已經進入老年前期導致癥狀加重。

后續來診查體呈慢性病容、精神萎靡，形瘦體弱，面容呆板，肢體震顫以右側為著，雙上肢肌張力增高，脈弦細，舌體胖大、舌質暗紫、舌體纖顫。長期勞心勞力耗傷氣血，加重肝腎陰虛之本；舌質暗紫提示瘀滯更著，舌體胖大又兼夾痰濕之象，形成“肝腎陰虛、氣虛血瘀、兼夾痰濕”的復合態勢，呈現出《金匱翼?顫振》“顫振，手足動搖，不能自主，乃肝之病、風之象，而脾受之也……土氣不足，而木氣鼓之，故振之動搖” 所描述的肝脾同病、虛實夾雜病機。

診療思路隨即調整，在知柏地黃湯滋陰降火的基礎上，強化溫陽活血、化痰通絡之力：保留熟地黃、酒萸肉、麩炒山藥滋補腎陰，牡丹皮、澤瀉清熱瀉濁、活血通絡；加桂枝、淡附片溫陽通脈，既助陰虛得復，又化解脈絡瘀滯，取“陰中求陽”之意；酒蓯蓉補肝腎、益精血、潤腸燥，兼顧腰酸與便秘；炒白芍養血柔筋、緩急止顫，配合天麻息風止痙，強化震顫癥狀改善，呼應《證治準繩?顫振》中“中老年顫證者多屬氣血虧虛”的論斷，兼顧養血與息風；藏紅曲活血消食、化瘀通絡，增強活血之力，且兼顧脾胃運化；珍珠母平肝潛陽、重鎮安神，緩解肢體震顫與精神萎靡；麩炒枳實理氣和胃、化痰散結，針對舌體胖大之痰濕；川牛膝補肝腎、通經絡，與杜仲相須為用，增強強筋健骨之效。

【收獲有三】

其一，顫證診療需以中醫經典為根基，隨病機演變動態調整方藥，踐行“辨證施治”核心思想；

其二，特殊職業、既往病史及生活誘因均為顫證重要影響因素，辨證時需要考慮全面，參考經典對復合病機的論述，針對性配伍用藥；

其三，體力勞動等誘因可加重病情，診療中需兼顧益氣健脾、固護正氣，同時指導患者合理作息，避免過勞。

馬云枝教授，主任醫師，河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病醫院名譽院長，博士生導師，國家二級教授，國家中醫藥管理局第五批、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室項目獲批者，河南省第四批優秀專家，首屆河南省名中醫。現任河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病醫院名譽院長，河南中醫藥大學帕金森病研究所所長，河南省衛生健康委員會中醫藥傳承與創新人才工程（仲景工程）中醫藥青苗人才培養項目指導老師。全國巾幗建功標兵，河南省勞動模范，河南省第十屆政協委員，鄭州市金水區第九、第十屆人大代表，人大常委會常務委員。

任河南省中西醫結合神經科專業委員會主任委員，中國中藥協會腦病藥物研究專業委員會副主任委員，中國中西醫結合學會神經科專業委員會常委，中國民族醫藥學會經典名方篩選和大品種培育分會常務理事，世中聯中藥上市后再評價專業委員會常務理事，世界中醫藥學會老年醫學專業委員會理事，河南省神經病學會委員會委員等。

擅長運用中西醫結合的方法診治疾病，對腦梗塞、腦出血造成的失語偏癱、帕金森病出現的肌強直、震顫、頑固性便秘，失眠焦慮，健忘癡呆，眩暈頭痛，癲癇，面癱等疾病的治療有獨到之處。研制腦病特色院內制劑復智膠囊、熄風定顫丸、通脈舒絡膠囊、牽正膏。獲河南省科技進步獎24項，發表論文260多篇，出版《中西醫結合癱瘓病學》、《實用腦卒中康復學》、《中西醫結合治療帕金森病》、《馬云枝中醫腦病臨證精要》專著11部。

（病案由河南中醫藥大學2025級研究生王肖博同學整理提供）