JACC | 血管內影像指導復雜PCI顯優(yōu)勢：韓國5年隨訪結果揭示長期獲益

盡管血管內成像（IVUS/OCT）引導的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）在復雜病變中短期獲益明確，但其長期療效尤其是超過2年的隨訪證據一直缺失。近期發(fā)表在《美國心臟病學院雜志》（

JACC

研究方法

該研究是一項在韓國20家醫(yī)院開展的前瞻性、多中心、開放標簽、優(yōu)效性試驗。2018年5月至2021年5月期間，共納入1639例復雜冠狀動脈病變患者，并按2：1比例隨機分配至血管內影像指導PCI組（1092例）或造影指導PCI組（547例）。復雜病變定義包括分叉病變、慢性完全閉塞、左主干病變、長病變（支架長度≥38mm）等。主要終點為靶血管失敗率，包括心源性死亡、靶血管相關心肌梗死和臨床驅動的靶血管血運重建的復合終點。

圖1患者隨機分組、治療及隨訪情況

研究結果

主要結果：影像指導組主要終點事件風險降低32%

經過中位5.3年隨訪，血管內影像指導PCI組主要終點事件發(fā)生率為10.5%，而造影指導組為14.9%（風險比0.68；95%置信區(qū)間0.51-0.91；P=0.009）。這意味著血管內影像指導PCI可降低32%的靶血管失敗風險。影像組限制性平均生存時間延長2.4個月（59.8月 vs. 57.4月; P=0.010），支持影像指導策略的長期優(yōu)勢。

圖2 主要終點事件累計發(fā)生率

次要終點：硬終點顯著改善

除了復合終點外，血管內影像指導在多個關鍵次要終點上也表現出優(yōu)勢：

心源性死亡或靶血管相關心梗：7.6% vs. 10.7%（HR 0.68；P=0.029）

明確支架內血栓形成：0.1% vs. 0.7%（HR 0.17；P=0.036）

臨床驅動的靶血管血運重建：4.4% vs. 6.2%

表1考慮到競爭風險后,分析主要終點和次要終點情況

值得注意的是，雖然靶病變血運重建率兩組無顯著差異，但邊緣再狹窄發(fā)生率在影像指導組數值上更低（22.9% vs. 40.0%），提示血管內影像有助于選擇更合適的支架落腳點。

時間維度分析：早期獲益持續(xù)存在

Landmark分析顯示，血管內影像指導PCI的獲益主要出現在術后前2年（7.4% vs. 10.9%；HR 0.69），2年后的事件率雖無統(tǒng)計學差異，但風險下降仍呈下降趨勢（3.4% vs. 4.5%）。重要的是，早期獲得的益處并未出現晚期"追趕"現象，表明血管內影像指導的獲益具有持續(xù)性。

圖3 索引手術后2年主要終點事件的Landmark分析

亞組分析：慢性完全閉塞與長病變患者獲益最顯著

預設亞組分析顯示，血管內影像指導PCI的益處在多個亞組中保持一致，尤其在以下患者中更為顯著：

慢性完全閉塞病變（HR 0.35）和彌漫長病變（HR 0.50）

穩(wěn)定性缺血性心臟病患者（HR 0.54）

無糖尿病患者（HR 0.51）

女性患者（HR 0.44）

圖4 主要終點相關的預設亞組分析

機制探索：手術優(yōu)化質量是關鍵

血管內影像（IVUS或OCT）能夠提供更詳細的病變特征信息，指導選擇合適的支架尺寸和長度，并優(yōu)化急性手術結果，包括支架擴張、邊緣夾層或貼壁情況。這些精細調整有助于降低短期和長期支架失敗風險。

探索性分析顯示，達到影像指導優(yōu)化標準的患者終點事件發(fā)生率最低（9.1%），而未達優(yōu)化標準者為11.7%，造影指導組為14.9%，印證了技術規(guī)范對長期預后的重要性。

圖5 探索性分析結果

臨床意義與研究展望

RENOVATE-COMPLEX-PCI研究的5年隨訪結果提供了迄今為止最長隨訪期的證據，支持在復雜冠狀動脈病變患者中，血管內影像指導PCI相較于單純造影指導可帶來持續(xù)臨床獲益。近期歐美指南也已將血管內影像在復雜病變PCI中的推薦等級提升至I類推薦。隨著技術普及和證據積累，血管內影像指導有望成為復雜PCI的標準策略。

未來研究應進一步探索不同影像模態(tài)（IVUS vs. OCT）的優(yōu)勢人群、優(yōu)化標準的具體參數以及成本效益比，為推動精準介入治療提供更多循證依據。