劍指“回流藥”頑疾！2026年醫保監管升級

來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛，張偉賢

據央視網報道，日前上海檢察機關披露兩起重大醫保詐騙案件，涉案金額合計超千萬元，再次將“回流藥”這一醫保領域頑疾推至公眾視野。

其中，據上海市浦東新區人民檢察院指控，被告人王某等人在2020年1月至2024年3月期間，以非法占有為目的，通過收購他人用醫保卡虛開的藥品等方式，騙取國家醫保統籌基金超860萬元；另一起案件中，詐騙團伙通過發展多名收藥人，僅一年多時間就騙取超270萬元的醫保基金。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，既是醫療保障制度可持續運行的核心支撐，更直接關系到參保人的切身權益與醫療事業的健康發展。然而，當前醫保領域違法違規行為仍屢禁不止，各類醫療機構違規使用醫保基金、個人冒名就醫購藥等問題也時有發生，嚴重侵蝕醫保基金安全，損害群眾切身利益。

針對此類問題，近年來我國醫保基金監管力度持續升級。中央紀委國家監委網站日前也發布《深化集中整治讓老百姓可感可及丨督促管好群眾“看病錢”》，強調要嚴懲貪污挪用醫保基金、內外勾結欺詐騙保、以權謀私、收受賄賂等監守自盜的醫保“蛀蟲”，推動嚴厲打擊欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

隨著《關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》等一系列政策文件陸續落地實施，進入2026年，我國醫保基金監管將進一步趨嚴，全方位筑牢醫保基金安全防線，切實守護好群眾的“救命錢”。

“回流藥”治理持續推進

央視網披露的兩起醫保詐騙案中，均指向“回流藥”黑色產業鏈，其操作模式隱蔽且分工明確，嚴重破壞醫保基金管理秩序。

其中，被告人王某以醫院及醫院周邊為目標區域，通過搭訕就醫老人的方式，逐步拉攏、組建起自己的“藥農”隊伍。部分老年人受王某蠱惑、誘導，與其逐漸形成了定期交易關系，淪為王某操控下套取醫保基金的工具。

王某會專門開具詳細藥單，明確列出可收購的具體藥品種類，進而指使、授意這些“藥農”前往醫院開藥。為拿到指定藥品，“藥農”們往往通過虛構病情等方式，欺騙醫護人員開具王某所需的藥品。

此外，也有一些“藥農”發展成為“卡頭”，通過搜集親屬、朋友、熟人的醫保卡，統一交給王某到醫院開具指定藥品，事后王某向“卡頭”支付相應費用；隨著犯罪規模的擴大，部分“卡頭”開始利用所搜集的醫保卡親自到醫院開藥，再以加價的方式轉售給王某，同時“卡頭”會按每次供卡的情況，向醫保卡提供者支付報酬。

圖片來源：央視網

另一起案件中，被告人馬某通過發展多名一級收藥人，其以二級收藥人的身份在幕后操控，明確提供具體藥品名稱與收購價格，由一級收藥人在相對固定的場所坐地收藥。

毫無疑問，這些“回流藥”不僅騙取國家醫保資金，危害全體參保人的利益，而且藥品質量本身也難以保證。此外，“對涉事產品、相關銷售受到影響的藥企利益是一種直接傷害，破壞了局部市場秩序。”首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道記者指出。

參與“回流藥”黑產，終將付出法律代價。目前，對于案件中直接前往醫院開藥的“藥農”與“卡頭”，檢察機關以詐騙罪對31人提起公訴，相關人員已被法院依法判處有期徒刑三年至拘役六個月不等的刑罰，并均適用緩刑。此外，部分涉案參保人員已向醫保局退還了部分違法所得。

其中，去年4月，上海浦東新區人民法院作出一審判決，被告人王某等因詐騙罪分別被判處有期徒刑13年和4年；此外，2025年9月，被告人馬某因犯詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪，數罪并罰，被上海市第二中級人民法院二審判處有期徒刑七年，并處罰金人民幣九萬元。

監管高壓下，為何“回流藥”黑產屢打不絕、屢禁不止？仲崇明分析，“一是法律懲戒規定仍然不夠嚴厲，執行不夠嚴格，對大案小案都要管，都應抓落地。二是社會群眾認知欠清晰，對于‘回流藥’無論是伙同作案還是將就購買，都是不合法的。三是醫保監管大數據、辦案線索的梳理，需要常態化、精細化，經驗發揮和前景研究非常可期。四是一些由此產生的所謂輿情，在學理法理上站不住腳，結合宣教需做得更徹底。”

針對“回流藥”黑產治理，國家醫保局數字化監管平臺的信息化建設也在持續完善，通過全面推廣藥品追溯碼信息查詢工作，推動“應采盡采、依碼結算、依碼支付”，實現“賣藥必掃碼，買藥可驗碼”，提升藥品監管效能，筑牢藥品安全防線。

醫保監管再升級

醫保基金運行涉及參保人、醫療機構、經辦機構等多方主體，資金流轉鏈條長、環節多，加之騙保行為呈現手段多樣、隱蔽性強等特點，導致醫保領域違法違規行為長期處于高發頻發態勢，給基金監管帶來不小挑戰。

中央紀委國家監委網站發文強調，醫保基金管理涉及醫保、衛健、市場監管等多個職能部門，覆蓋定點醫療機構、零售藥店、經辦機構等多個主體，環節多、鏈條長、責任大。只有壓實各方責任、凝聚協同合力，才能構建起齊抓共管的醫保基金監管格局，從源頭防范基金“跑冒滴漏”。

為推動醫保基金監管走深走實，中央紀委國家監委加強統籌調度，會同國家醫保局研商落實舉措、梳理整治重點，推動整治倒賣“回流藥”、違規超量開藥、重復檢查檢驗等頑瘴痼疾。

各級紀檢監察機關以壓實責任為關鍵，推動各項整治舉措落地見效。

其中，上海市紀委監委機關與市醫保局建立“雙專班”，將整治醫療機構違規收費、倒賣“回流藥”、部分藥品價格虛高等問題作為重要內容，明確10項具體舉措和階段性目標，掛圖作戰、對賬銷號，追回醫保基金6.7億元。

此外，重慶市紀委監委統籌協調衛生健康、藥監等11個部門數據共享，提升跨部門、跨層級數字協同監管效能；天津市紀委監委推動醫保部門不斷擴大異地就醫聯網機構范圍，全市累計開通直接結算的異地就醫定點醫藥機構比整治前增加507家；內蒙古自治區紀委監委圍繞整治重復醫療檢查檢驗、違規收費等問題，推動全區370家醫療機構408項檢查項目實現互認……

近期，全國多地也陸續召開醫保基金管理突出問題專項整治工作總結暨2026年工作部署會，明確新一年度醫保基金監管重點任務，持續鞏固整治成果、深化專項治理。

例如山西省明確2026年是專項整治決戰之年，將聚焦重點領域和高風險機構，嚴查各類欺詐騙保行為，強化自查自糾和整改“回頭看”；精準打擊倒賣“回流藥”、串換醫保藥品、空刷套刷醫保卡、超量開藥等涉藥違法違規行為。

陜西省強調，要在打擊上更加有力，全面加強線索核查，對各類欺詐騙保行為“零容忍”；在防范上更加嚴密，加強大數據智能監管、經辦服務審核和監督檢查；在治理上更加系統，深化藥品耗材價格治理、基金運行監測和精細化管理；在配合上更加協同，建立完善定期會商和“行行、行刑、行紀銜接”機制；在問責上更加嚴明，堅持刀刃向內。

天津市堅持嚴厲打擊違法違規行為不放松，堅持筑牢醫保監管防線，堅持深化源頭系統治理，堅持以人民為中心，堅持深化協同聯動。要壓實政治責任迎難而上，堅決打贏2026年深化專項整治攻堅戰。

根據《國家醫療保障局關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》要求，2026年我國將持續開展醫保基金管理突出問題專項整治，全面推動飛行檢查擴面提質，進一步提升監管的嚴格性、科學性和精準性。

在全方位、多層次的監管體系之下，醫保領域違法違規行為將難以為繼，醫保基金安全將得到更堅實的保障。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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