醫(yī)保再升級(jí)，按病種付費(fèi)3.0版將實(shí)施，不良醫(yī)院收費(fèi)有多瘋狂？

在2026年，醫(yī)保部門確認(rèn)，按病種付費(fèi)3.0版將發(fā)布且后續(xù)將實(shí)施。其實(shí)不論是醫(yī)保按照病種付費(fèi)，還是按照項(xiàng)目付費(fèi)，都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。但是對(duì)于醫(yī)保基金合理使用以及最大化的發(fā)揮社會(huì)醫(yī)保作用，現(xiàn)行的按病種付費(fèi)的模式可能是最適宜的，可以讓更多的人享受到醫(yī)保保障，也可以讓醫(yī)院減少?gòu)尼t(yī)保套取資金的可能。

在之前，按項(xiàng)目收費(fèi)和按病種收費(fèi)的醫(yī)保報(bào)銷在并行，其中“按病種付費(fèi)”其實(shí)從2019年就已經(jīng)開始推行，2024年又發(fā)布了2.0版的按病種付費(fèi)方案，現(xiàn)在在2026年開始推行3.0的按病種付費(fèi)方案。目標(biāo)其實(shí)就是要合理規(guī)范的使用醫(yī)保資金，這樣未來醫(yī)保基金可以延續(xù)的更長(zhǎng)一些，讓更多的病人受惠，享受到醫(yī)保報(bào)銷的待遇。

按病種收費(fèi)，如果簡(jiǎn)單陳述，那就是醫(yī)保部門把病情相似、治療方式差不多的住院病例編成一組，那么就形成不同類別的住院組。之后醫(yī)保部門按照歷史數(shù)據(jù)測(cè)算出統(tǒng)一的費(fèi)用治療標(biāo)準(zhǔn)天花板，最終讓醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。在醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算時(shí)，無論其中的項(xiàng)目如何，最終發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，不得超過這個(gè)天花板數(shù)。

那么過去按照項(xiàng)目收費(fèi)，會(huì)出現(xiàn)什么問題呢？在過去，有個(gè)典型案例，可以供參考。一個(gè)名校法學(xué)博士的兒子，在父親去世后，針對(duì)一家公立醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和核查，最終查出了多收的11萬，最終進(jìn)行了舉報(bào)，可以想想到醫(yī)保基金產(chǎn)生了多么大的浪費(fèi)，以及被醫(yī)院的套用。在按項(xiàng)目收費(fèi)下，醫(yī)院會(huì)想盡一切方法去多做檢查，去多收費(fèi)，目標(biāo)就是謀取自己的私利。

在2023年，病人是糖尿病腎病尿毒癥期、需要定期透析的患者入院，因?yàn)椴l(fā)癥腦出血，進(jìn)入安徽蕪湖第二人民醫(yī)院住院，最終醫(yī)治無效去世。病人的法學(xué)博士的兒子覺得醫(yī)療費(fèi)用高，于是核對(duì)清單開始慢慢調(diào)查。在其中僅僅靠了一項(xiàng)收費(fèi)，就發(fā)現(xiàn)了重大問題。

費(fèi)用清單中，僅僅胰島素的總用量竟然高達(dá)138支，平均下來每天要用1.18支胰島素，高達(dá)459個(gè)單位，但是按照病人的身體狀況，一天最多只能用48個(gè)單位。為此博士?jī)鹤咏⒘私y(tǒng)計(jì)模型應(yīng)用Excel表，將所有數(shù)據(jù)輸入，最終得出最少就是多收了11萬元。最后進(jìn)行舉報(bào)，醫(yī)藥監(jiān)局查出了多收了21萬！

多收的21萬元，其中涉及騙醫(yī)保基金18萬元，多收患者家屬費(fèi)用3萬元，醫(yī)院的目的就是要套用醫(yī)保基金！醫(yī)院并不僅僅是虛構(gòu)和夸大用藥的數(shù)量，而且還涉及偷換藥物，以及還有其他問題。也就是說我們能想象到的涉及違規(guī)違法的行為，他們幾乎都用上了。公立醫(yī)院都去套用和欺騙醫(yī)療保險(xiǎn)體系的資金，最終公安部門已經(jīng)介入。

合理規(guī)范的使用醫(yī)保資金，才能讓醫(yī)保基金做到可持續(xù)的循環(huán)使用。過去按項(xiàng)目收費(fèi)，很容易形成小病大治，擴(kuò)大檢查范圍等等怪現(xiàn)象，結(jié)果病人遭了很多的罪，住了很長(zhǎng)時(shí)間的院，而醫(yī)保基金則花了更多的錢。

醫(yī)院與醫(yī)保基金形成了一個(gè)博弈，最終在病人能看好病的前提下，達(dá)成了目前的平衡，那就是“按病種付費(fèi)”。保證了能治好病的結(jié)果，醫(yī)保基金的報(bào)銷上限也能被控制，那么剩下就要看醫(yī)院的管理水平和專業(yè)水平服務(wù)了，如果他們效率高，做得好，那么有可能賺的錢多一些，否則都有可能產(chǎn)生虧損。

醫(yī)保在全世界都是一個(gè)難題，在我們這個(gè)全球14.7億的人口大國(guó)中，更加成為難題中的難題，在一定程度上，目前醫(yī)保能做到這種狀態(tài)，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，都能夠有效報(bào)銷，真的是特別不容易。所以對(duì)于那些套用醫(yī)保基金去購(gòu)置生活用品，乃至保健品的行為，真的應(yīng)該嚴(yán)厲打擊啊。因?yàn)樗麄冎\的是私利，損害的是所有民眾的根本醫(yī)療權(quán)利。