醫(yī)保又要變革了！普通門(mén)診控費(fèi)落地，看病開(kāi)藥變難了？

關(guān)注“奶爸保選險(xiǎn)”，后臺(tái)回復(fù)“關(guān)注”

免費(fèi)領(lǐng)取保險(xiǎn)禮包

2025年，關(guān)于醫(yī)保改革的話(huà)題，一直備受大家關(guān)心，比如：

• 年初的時(shí)候，醫(yī)保DRG全面落地；

• 丙類(lèi)藥正式納入醫(yī)保目錄；

• 年中又宣布醫(yī)保調(diào)整方案；

每一條都和我們以后看病就醫(yī)息息相關(guān)，

而就在前段時(shí)間，廣東醫(yī)保局又發(fā)布了新規(guī)：

從2026年起，普通門(mén)診要全面實(shí)行“按人頭付費(fèi)”。

沒(méi)錯(cuò)，就是我們平時(shí)看個(gè)感冒發(fā)燒那個(gè)門(mén)診醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)。

很多人可能說(shuō)，廣東實(shí)施而已，又不是我們這邊。

事實(shí)上，這已不是第一個(gè)普通門(mén)診也要控費(fèi)的城市，

像北京、天津、浙江金華等多個(gè)城市早就悄悄開(kāi)展了試點(diǎn)。

所以很大概率以后，全國(guó)各地都會(huì)開(kāi)展普通門(mén)診控費(fèi)。

醫(yī)保DRG改革影響我們住院報(bào)銷(xiāo)，那普通門(mén)診按人頭付費(fèi)又是個(gè)什么操作？

對(duì)我們普通人以后就醫(yī)又有哪些影響？

以后要怎么應(yīng)對(duì)減少自身醫(yī)藥費(fèi)支出？

我們今天就來(lái)好好聊一聊。

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01

普通門(mén)診控費(fèi)怎么個(gè)控法？

門(mén)診按人頭付費(fèi)是指醫(yī)保根據(jù)醫(yī)院往年的門(mén)診接診人數(shù)、患者年齡、疾病構(gòu)成等情況，

按標(biāo)準(zhǔn)（人頭費(fèi)）先給醫(yī)院算筆總賬，每年按期把總費(fèi)用打給醫(yī)院，用于覆蓋這些患者在一段時(shí)間內(nèi)的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)。

舉個(gè)例子：

某三甲醫(yī)院往年平均每年接診12萬(wàn)參保門(mén)診患者，其中60歲以上老人占30%（比同級(jí)醫(yī)院平均水平高5%），常看的慢病患者占40%。

醫(yī)保局會(huì)先定一個(gè)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，比如每人500元，

但因?yàn)椤纠先苏急雀摺考?%，變成每人525元。

最終一年給這家醫(yī)院的門(mén)診醫(yī)保總額就是12萬(wàn)×525元= 6300萬(wàn)元。

這筆錢(qián)有兩個(gè)關(guān)鍵規(guī)則——

超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。

還是上面那個(gè)例子，不管這一家醫(yī)院，一年實(shí)際接診了13萬(wàn)人還是11萬(wàn)人，

不管這些患者來(lái)看了3次還是5次病，6300萬(wàn)的總額是不會(huì)變的。

如果年底算賬，醫(yī)院門(mén)診花超了，

比如實(shí)際花了7000萬(wàn)，那么多出來(lái)的700萬(wàn)醫(yī)院自掏腰包。

如果醫(yī)院成本控制得當(dāng)，比如只花了5800萬(wàn)，

那么剩下的500萬(wàn)就是醫(yī)院的利潤(rùn)，可自行安排。

其實(shí)，門(mén)診控費(fèi)的設(shè)定，跟DRG住院改革差不多——

都是按病種或者年齡定費(fèi)用，超了醫(yī)院補(bǔ)，多了醫(yī)院自留。

02

為什么普通門(mén)診也要控費(fèi)？

很多人可能不太理解，住院的DRG改革，已經(jīng)把看病的大頭費(fèi)用把控了，

門(mén)診這點(diǎn)小錢(qián)，怎么也不放過(guò)？

答案其實(shí)很現(xiàn)實(shí)——

門(mén)診的【小錢(qián)】加起來(lái)，也慢慢成了醫(yī)保基金的【大負(fù)擔(dān)】，

再不控，醫(yī)保基金可能真的扛不住。

主要原因有：

第一，費(fèi)用成本的轉(zhuǎn)移。

確實(shí)，醫(yī)保DRG改革以后，住院支出增速有所下降，

但門(mén)診醫(yī)保基金支出卻漲了。

主要原因在于醫(yī)療成本的轉(zhuǎn)移。

比如某患者要做膽囊切除手術(shù)，假設(shè)住院DRG費(fèi)用規(guī)定是5000元，

醫(yī)院為了不超支，會(huì)先讓患者在門(mén)診做術(shù)檢查，檢查費(fèi)2000元，再安排住院做手術(shù)。

這樣一來(lái)，門(mén)診的費(fèi)用就多了，但是住院的費(fèi)用卻控制住了。

有關(guān)數(shù)據(jù)顯示：

2024年，全國(guó)享受門(mén)診待遇的總?cè)舜芜_(dá)到66.89 億，比2023年多了18億，同比增長(zhǎng)37.44%。

第二，人口老齡化帶來(lái)的門(mén)診壓力。

2024年，我國(guó)60歲以上人口占比已經(jīng)超過(guò)20%，

而老人正是高血壓、糖尿病、冠心病等慢病高發(fā)人群。

這類(lèi)人群最大的特點(diǎn)，就是門(mén)診就診、檢查多，也需要經(jīng)常吃藥進(jìn)行控制。

比如一位糖尿病患者，每月要去門(mén)診測(cè)血糖、開(kāi)降糖藥，

一年下來(lái)門(mén)診花費(fèi)少說(shuō)也要好幾千，要是出現(xiàn)并發(fā)癥，費(fèi)用還會(huì)翻倍。

隨著老齡化加劇，門(mén)診的總費(fèi)用只會(huì)越來(lái)越高。

醫(yī)保基金要是不控費(fèi)，遲早會(huì)面臨【入不敷出】的情況。

所以，門(mén)診控費(fèi)不是【小題大做】，而是不得已的選擇

——既要堵上醫(yī)院【住院轉(zhuǎn)門(mén)診】的漏洞，又要應(yīng)對(duì)老齡化帶來(lái)的就醫(yī)潮，

只能通過(guò)【按人頭付費(fèi)】給醫(yī)院定額度，倒逼醫(yī)院減少不必要的檢查和用藥，讓醫(yī)保基金能撐得更久。

從試點(diǎn)城市的情況來(lái)看，未來(lái)可能3~5年內(nèi)會(huì)在全國(guó)推廣，

門(mén)診控費(fèi)不是【要不要來(lái)】，而是【什么時(shí)候來(lái)】的問(wèn)題。

03

普通門(mén)診控費(fèi)對(duì)我們有哪些影響？

醫(yī)保基金能撐得更久，對(duì)大家來(lái)說(shuō)是好事。

比如：不必要的檢查、治療會(huì)減少。

門(mén)診控費(fèi)后，醫(yī)院以前開(kāi)的檢查、治療和藥費(fèi)等，都從收入變成了運(yùn)營(yíng)成本，

個(gè)別醫(yī)院也不會(huì)像以前一樣，為了多薅醫(yī)保的羊毛，

隨便給大家開(kāi)一堆沒(méi)有必要的檢查或者治療。

而是會(huì)保證治療效果的基礎(chǔ)上，考慮這些費(fèi)用會(huì)不會(huì)【超標(biāo)】，自己會(huì)不會(huì)虧損。

但政策落地到實(shí)際看病中，普通人可能會(huì)遇到一些【麻煩】。

以我所在的城市為例子，我們已經(jīng)實(shí)施門(mén)診控費(fèi)一段時(shí)間了，

結(jié)合其他試點(diǎn)城市的網(wǎng)友反饋，可能會(huì)存在以下一些問(wèn)題：

1、額度偏低，慢性病患者不太夠用

比如我們這里一年門(mén)診治療費(fèi)用上限是900元（除社區(qū)外），

普通人一年平平安安，那確實(shí)沒(méi)啥。

但如果不小心流感了或者做個(gè)什么檢查，跑兩三次醫(yī)院后，這額度就已經(jīng)花完了。

尤其是慢性病患者，一年900元的報(bào)銷(xiāo)額度輕輕松松就超了。

超額后，門(mén)診就不再報(bào)銷(xiāo)，剩余的費(fèi)用只能自費(fèi)。

2、進(jìn)口藥、原研藥越來(lái)越難開(kāi)

在額度固定的情況下，醫(yī)生開(kāi)藥時(shí)會(huì)優(yōu)先選【便宜的】，而不是【效果最好的】。

比如治療糖尿病的藥，

原研藥（進(jìn)口）二甲雙胍緩釋片，每天吃一次就能控制血糖，每月費(fèi)用大概150元；

而國(guó)產(chǎn)的普通二甲雙胍片，每天要吃三次，每月費(fèi)用只要30元。

醫(yī)生大概率會(huì)開(kāi)國(guó)產(chǎn)的，因?yàn)槟苁☆~度。

如果患者一定要開(kāi)好藥，為了不占用門(mén)診醫(yī)保額度，醫(yī)院還有一個(gè)【辦法】：

讓患者去外面藥店買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥，或者開(kāi)醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥。

這樣一來(lái)，藥費(fèi)不算在醫(yī)院的門(mén)診額度里，

醫(yī)院的壓力小了，但患者自費(fèi)的錢(qián)就多了。

比如一位支氣管炎患者，需要用某品牌的氨溴索口服液（醫(yī)保目錄內(nèi)），

醫(yī)生會(huì)開(kāi)一張【外購(gòu)處方】，讓他去指定藥店買(mǎi)，說(shuō)醫(yī)院藥房暫時(shí)沒(méi)貨。

但外面藥店賣(mài)的藥，有些價(jià)格就有點(diǎn)一言難盡。

3、年底看病看額度臉色

門(mén)診額度是年度總額，這就意味著，到了年底，很多醫(yī)院的門(mén)診額度可能已經(jīng)所剩無(wú)幾。

這時(shí)候去看病，醫(yī)生會(huì)變得特別【保守】——

能不開(kāi)檢查就不開(kāi)，能不開(kāi)藥就不開(kāi)，能讓你明年再看就盡量推遲。

但秋冬換季，老人和小孩都容易得呼吸道疾病問(wèn)題，比如流感、肺炎，都是門(mén)診就醫(yī)的高峰。

之前就有網(wǎng)友在微博吐槽：

去年12月份帶孩子去看肺炎，醫(yī)生說(shuō)醫(yī)院門(mén)診額度快用完了，

要么住院（但住院也得等床位），要么去社區(qū)醫(yī)院看看。

社區(qū)醫(yī)院沒(méi)霧化設(shè)備，只能開(kāi)點(diǎn)口服藥，孩子咳了半個(gè)月才好。

04

普通人未來(lái)看病該怎么辦？

看到這里，可能有人會(huì)問(wèn)：

門(mén)診控費(fèi)后，看病也變難了，醫(yī)保還要不要參加呢？

還是要參加的。

雖然說(shuō)門(mén)診控費(fèi)，可能會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，

但起碼有醫(yī)保在，至少日常小病小痛，都能滿(mǎn)足大家基本看病需求。

大病住院也能報(bào)銷(xiāo)不少費(fèi)用，【保基本】確實(shí)是可以的。

但如果想選好藥、做好檢查、去好醫(yī)院，

或者進(jìn)一步降低就醫(yī)成本，配份商業(yè)險(xiǎn)，就能給自己更多選擇權(quán)。

不過(guò)商保也不是【隨便買(mǎi)】，得根據(jù)需求才能選對(duì)產(chǎn)品。

1、應(yīng)對(duì)高頻小病

如果家里的小孩又或者大人的身體抵抗力較差，跑門(mén)診就診次數(shù)較多，

可以考慮備一份小額門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)。

部分產(chǎn)品含門(mén)急診+小額住院保障，

通常在1~2萬(wàn)左右，高一點(diǎn)的有5或10萬(wàn)。

可以報(bào)銷(xiāo)門(mén)診和一萬(wàn)元以?xún)?nèi)的小額住院醫(yī)療費(fèi)。

以暖寶寶3號(hào)為例子：

更多小額門(mén)診險(xiǎn)產(chǎn)品，點(diǎn)這里。

2、想要保大病，更看中性?xún)r(jià)比

如果平時(shí)身體比較健康，擔(dān)心大病費(fèi)用問(wèn)題，可以考慮百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。

一般有上百萬(wàn)住院保額，管大病是夠用的。

且不少優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品還有住院前X天，住院后X天的門(mén)診保障，

即入院前和出院后的門(mén)診費(fèi)用也有機(jī)會(huì)報(bào)銷(xiāo)的。

如果希望平時(shí)不住院的普通門(mén)急診也能報(bào)銷(xiāo)，就需要額外附加門(mén)急診保障。

以藍(lán)醫(yī)保好醫(yī)好藥版為例子：

可附加門(mén)急診醫(yī)療保險(xiǎn)金，線(xiàn)上線(xiàn)下醫(yī)藥費(fèi)都涵蓋。

普通疾病門(mén)診保額1萬(wàn)，100元/年免賠額，次限額300元，

可以報(bào)銷(xiāo)社保內(nèi)費(fèi)用，最高按50%賠。

市面上百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)非常多，優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品清單可以點(diǎn)這里。

如果你實(shí)在拿捏不準(zhǔn)哪款產(chǎn)品好，或者要不要附加門(mén)急診醫(yī)療險(xiǎn)，

可以點(diǎn)下方小卡片咨詢(xún)我們，幫你橫向?qū)Ρ取⒗砬逯攸c(diǎn)，選到真正適合你的那一款。

3、追求就醫(yī)品質(zhì)、希望保障全面

想要解決門(mén)診看病難、買(mǎi)藥貴，又希望兼顧看病舒適度，

可以考慮帶門(mén)診責(zé)任的中高端醫(yī)療險(xiǎn)。

這類(lèi)保險(xiǎn)有三個(gè)優(yōu)勢(shì)：

一是能報(bào)普通門(mén)診費(fèi)用，感冒發(fā)燒、慢病拿藥都能報(bào)；

二是能去公立醫(yī)院特需部、VIP 部，甚至私立醫(yī)院，不用擠普通門(mén)診，醫(yī)生也不會(huì)因?yàn)獒t(yī)保額度卡檢查、卡藥；

三是用藥不受醫(yī)保目錄限制，進(jìn)口藥、原研藥都能報(bào)。

以藍(lán)醫(yī)保少兒中高端少兒長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)（0免賠）為例子，

可附加門(mén)急診醫(yī)療包，可選特需/私立門(mén)診，

可報(bào)銷(xiāo)掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等，最高按100%賠。

但中高端醫(yī)療險(xiǎn)，通常費(fèi)用比百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)更貴一些，

更適合預(yù)算較多，追求就醫(yī)體驗(yàn)感、就醫(yī)服務(wù)等朋友。

具體產(chǎn)品，可以點(diǎn)這里。

05

說(shuō)到底，門(mén)診控費(fèi)改革的初衷是好的——

讓醫(yī)保基金能撐得更久，確保每個(gè)人都能享受到基礎(chǔ)醫(yī)療保障。

雖然醫(yī)保DRG改革+門(mén)診控費(fèi)，確實(shí)會(huì)給我們帶來(lái)一些不便，

但醫(yī)保該交還是要交，畢竟還是普通老百姓看病的基礎(chǔ)盤(pán)。

如果想要看病時(shí)不看額度臉色，希望可以選好藥、去好的醫(yī)院，

還是要靠自己手動(dòng)買(mǎi)點(diǎn)商保補(bǔ)充一下。

最后給大家一個(gè)小建議：

先了解清楚自己所在地區(qū)的門(mén)診控費(fèi)情況，

再跟進(jìn)自身的保障、需求和預(yù)算，選擇適合自己的產(chǎn)品。

靠人不如靠己，在醫(yī)保改革的大背景下，

給自己和家人多準(zhǔn)備一把保障傘，才能在看病時(shí)更有底氣，真正實(shí)現(xiàn)看病自由。

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