醫(yī)保開(kāi)始查醫(yī)院排班表了，怎么回事？

01

醫(yī)保查醫(yī)護(hù)排班表

原因可能有3點(diǎn)

近期，某醫(yī)學(xué)專業(yè)論壇的一個(gè)討論引起熱議：

廣東、江蘇、湖南等全國(guó)多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員表示，醫(yī)保部門開(kāi)始對(duì)醫(yī)護(hù)排班表進(jìn)行突擊核查，這是咋回事？

一名醫(yī)生表示：“昨天剛查完排班表。醫(yī)保部門突然就來(lái)我們科檢查了，全市那么多醫(yī)院，就來(lái)了我們醫(yī)院，而且就查了我們康復(fù)科。”

另有多名醫(yī)護(hù)人員則表示：“我們縣6家醫(yī)院還沒(méi)下班，就迎來(lái)了一場(chǎng)突如其來(lái)的突擊檢查。”

“別以為只是簡(jiǎn)單翻翻病歷，現(xiàn)場(chǎng)查得那叫一個(gè)細(xì)。先看排班表，看看哪些人在崗或者調(diào)休了，然后調(diào)用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，調(diào)出所有住院病人的資料，還要一一清點(diǎn)、核實(shí)患者是否在院、是否符合醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，甚至連身份證號(hào)都對(duì)得明明白白……”

醫(yī)保部門為何突然將目光聚焦在醫(yī)護(hù)排班表上呢？

根據(jù)網(wǎng)友的討論，醫(yī)保部門核查值班表的原因可能集中在三點(diǎn)：

醫(yī)保部門此次核查目的有可能是通過(guò)系統(tǒng)比對(duì) “人 - 崗 - 時(shí)匹配度”，鎖定工號(hào)使用與實(shí)際排班不符的異常情況。這種 “時(shí)空錯(cuò)位” 的工號(hào)使用，正是監(jiān)管的核心關(guān)切點(diǎn)。

據(jù)多位參與檢查溝通的醫(yī)生透露，醫(yī)保核查邏輯其實(shí)很直接，系統(tǒng)比對(duì)人-崗-時(shí)匹配度，若醫(yī)生排班顯示調(diào)休/病假，其工號(hào)卻在該時(shí)段開(kāi)出醫(yī)囑/手術(shù)記錄——系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)觸發(fā)兩類警報(bào)：一是灰色操作，即工號(hào)被規(guī)培生/同事借用（雖無(wú)騙保意圖，但屬管理漏洞）；二是騙保紅線，即虛構(gòu)診療套取醫(yī)保基金（如虛記檢查、分解手術(shù)）。

一名醫(yī)生就表示：“這是醫(yī)政的規(guī)定被醫(yī)保引用了，有些事就該規(guī)矩點(diǎn)，我認(rèn)為就該查。有的主任自己管十張床，全程進(jìn)修生、研究生、實(shí)習(xí)生寫病歷，代簽字，管病人。有的大夫晚上不在崗，讓研究生看病房，有的讓研究生做彩超報(bào)告，自己看都不看，直接簽字。”

02

查排班表只是一個(gè)手段

核心還是違規(guī)使用醫(yī)保基金

醫(yī)保檢查排班表是一個(gè)新鮮事，雖然這并非一個(gè)直接由法律條文規(guī)定的具體流程，但醫(yī)保局在對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查時(shí)，確實(shí)會(huì)關(guān)注醫(yī)院的各項(xiàng)管理記錄，包括排班表等，以核實(shí)醫(yī)院是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用等騙取醫(yī)保基金的行為。

如果以前沒(méi)有檢查醫(yī)生排班表的做法，那從現(xiàn)在開(kāi)始，就有了先例。

事實(shí)上，醫(yī)保局在檢查醫(yī)院時(shí)，會(huì)采取多種方式，包括但不限于現(xiàn)場(chǎng)檢查、資料審查、數(shù)據(jù)比對(duì)等。排班表作為醫(yī)院管理的重要記錄之一，現(xiàn)已成為醫(yī)保局檢查的重點(diǎn)內(nèi)容。檢查人員會(huì)核對(duì)排班表與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)情況是否一致，是否存在未排班卻產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用等異常情況。

總之，醫(yī)保部門突查排班表，醫(yī)生應(yīng)該重視，非在崗期間把自己的工號(hào)交給科室其它人員，并開(kāi)出醫(yī)囑，即使不存在騙保行為，也屬于工號(hào)亂用，并不合規(guī)。

所以不只是查醫(yī)生的排班表，凡是有涉嫌浪費(fèi)或騙取醫(yī)保基金的行為，都會(huì)被查。

例如，咸安區(qū)醫(yī)保局兩個(gè)月前就曾公布了“綜合查一次”聯(lián)合檢查場(chǎng)景清單和工作計(jì)劃表，別說(shuō)排班表了，任何違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的行為都被監(jiān)督檢查。

03

核查排班表

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人員的影響

核查排班表對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提出了更高要求。

首先，醫(yī)院需要建立更合理的考勤制度和排班管理系統(tǒng)，確保排班與實(shí)際在崗人員一致。其次，要確保醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確，避免出現(xiàn)排版與病歷記錄不一致的情況。最后，要建立內(nèi)部自查機(jī)制，定期核對(duì)排班記錄與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，提前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)糾正。

對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，排班核查也帶來(lái)了多方面影響。

醫(yī)務(wù)工作者整天加班，休班的時(shí)候也經(jīng)常會(huì)被要求來(lái)醫(yī)院加班，下了夜班也得再干一上午才能走，否則自己手頭的一攤事沒(méi)有人會(huì)替你處理，一個(gè)蘿卜一個(gè)坑。有的請(qǐng)假了，一個(gè)電話叫到醫(yī)院，又開(kāi)始工作，這都很常見(jiàn)。

江蘇一名醫(yī)生就認(rèn)為：“從好的方面來(lái)說(shuō)，可以有效遏制單位讓員工加班”。

“畢竟嚴(yán)打‘影子醫(yī)囑’和‘超人醫(yī)生’的最好辦法就是落實(shí)8小時(shí)工作制，建議醫(yī)院全部打卡上下班，超過(guò)八小時(shí)，醫(yī)生疲勞上班確實(shí)對(duì)患者太不負(fù)責(zé)了，而且醫(yī)生還有串班、替班的行為，不落實(shí)8小時(shí)工作制，肯定會(huì)有大量醫(yī)生在調(diào)休期間工作開(kāi)醫(yī)囑、出報(bào)告，一查一個(gè)準(zhǔn)。”

新規(guī)之下，醫(yī)務(wù)人員需要嚴(yán)格地遵守排班，確保在崗時(shí)間與排班表一致。且所有醫(yī)療行為都要及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄，注重醫(yī)療行為的規(guī)范性，確保醫(yī)療服務(wù)提供與醫(yī)保結(jié)算相符。

總之，醫(yī)保基金的監(jiān)管越來(lái)越嚴(yán)厲了，不知各位醫(yī)生同行們所在的醫(yī)院，有沒(méi)有遇到這類突襲檢查呢？

來(lái)源：丁香園、華醫(yī)網(wǎng)、醫(yī)學(xué)界等