北京發布依法懲治醫保騙保犯罪典型案例

新京報訊 據京檢在線官微消息，醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關基本民生保障和社會公平正義。當前，醫保領域欺詐騙保行為仍時有發生，部分不法分子通過冒用他人醫保憑證開藥、虛構診療項目等方式謀取非法利益，嚴重侵害群眾切身利益，破壞醫保基金使用秩序，危害醫保基金安全。

為深化醫保基金管理突出問題專項整治工作，持續嚴厲打擊各類欺詐騙保、違規使用基金行為，推動以案促改、以案促治，北京市醫保局、北京市檢察院、北京市公安局聯合發布5起典型案例，引導醫保基金各使用主體進一步強化法治觀念，依法使用醫保基金。

案例1：李某某掩飾、隱瞞犯罪所得案——以個案辦理促類案監督，依托大數據法律監督模型提升監管效能

2023年5月，石景山區檢察院受理李某某收售醫保藥品案。經查，李某某長期非法收購他人利用醫保騙保購買的藥品并倒賣，涉案金額人民幣11萬余元，案發后李某某退繳違法所得人民幣2萬元。

案件辦理過程中，北京市檢察院聯合北京市醫保局，指導北京市檢一分院、石景山區檢察院建用“收藥端醫保欺詐識別監督模型”，通過智能分析研判，精準鎖定多起違法倒賣醫保藥品人員線索，追捕追訴漏罪、漏犯。石景山區檢察院以李某某犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪提起公訴，石景山區法院判處李某某有期徒刑十一個月，并處罰金人民幣一萬元。

本案中，醫保部門強化行業監管與專項整治，公安機關高效偵查推進線索落地，檢察機關以個案為切口，以大數據法律監督模型為支撐，實現對欺詐騙保犯罪行為的精準認定。

案例2：陳某、李某詐騙，王某、鄒某某掩飾、隱瞞犯罪所得案——強化行刑銜接，全鏈條打擊醫保騙保犯罪

2020年至2024年，陳某在多家醫院周邊長期冒名刷醫保卡開藥，李某提供親屬醫保卡供其套取藥品，共同騙取醫保基金人民幣34萬余元；王某非法收購醫保藥品，加價倒賣至下游，涉案金額人民幣39萬余元。

西城區醫保局在日常監管中通過異常數據發現陳某騙保線索，依法移送市公安局西城分局立案查處。公安機關深挖擴線，抓獲陳某、王某，并鎖定上游供卡人李某。案件移送審查起訴后，西城區檢察院借助大數據法律監督模型，從海量電子數據中進一步挖出下游違法收藥人鄒某某等人，實現對“供卡—騙藥—收藥—轉賣”的全鏈條打擊。西城區檢察院以陳某、李某犯詐騙罪，以王某、鄒某某犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪提起公訴。西城區法院依法作出判決，對四人分別判處有期徒刑及罰金。

本案中，醫保部門履行前端排查、線索移送職責，公安機關全力偵辦、完善證據鏈，檢察機關依托大數據法律監督模型實現追捕追訴漏罪、漏犯。三機關協作配合，形成打擊合力，切實守護醫保基金安全。

案例3：孫某某詐騙案——依法打擊利用已故人員醫保卡虛開藥品行為，寬嚴相濟守護基金安全

2022年12月間，孫某某在其父去世后，連續使用其父醫保卡（原離休干部，醫保全額報銷）開藥自用，騙取醫保基金人民幣5987.12元。

懷柔區醫保局在核查死亡人員醫保結算時，發現孫某某騙保線索，依法移送市公安局懷柔分局立案查處。公安機關以孫某某涉嫌詐騙罪向懷柔區檢察院移送審查起訴。審查起訴期間，經釋法說理，孫某某認罪認罰并全額退繳虛開藥品醫保基金支出金額。綜合孫某某具有坦白、認罪認罰、積極退贓退賠等情節，經公開聽證，懷柔區檢察院依法作出不起訴決定，并移送反向行刑銜接線索。在此基礎上，懷柔區檢察院建用“親屬利用已故人員醫保卡騙取醫保基金大數據法律監督模型”，篩查異常線索，依托公益訴訟檢察職能制發檢察建議，助力追回醫保基金3.4萬余元。懷柔區醫保局、懷柔區檢察院等聯合開展專項整治，推動出臺工作方案，累計追回違規使用醫保基金人民幣1200萬余元。

本案中，醫保部門履行前端監管、線索排查職責，檢察機關全面準確貫徹寬嚴相濟刑事政策，做到該嚴則嚴、當寬則寬、罰當其罪。在辦理個案基礎上，總結案件特征和規律，多部門聯合開展專項整治，有效守護群眾 “看病錢”“救命錢”。

案例4：李某某、張某某詐騙案——依法打擊針對醫療機構制劑騙保行為

2022年底至2024年7月，李某某伙同張某某收集他人醫保卡，冒名前往醫院虛開醫保目錄內醫療機構制劑并出售謀利，騙取醫保基金人民幣30萬余元。

案件審查過程中，通州區醫保局、市公安局通州分局針對虛開醫療機構制劑騙保新型作案方式，精準固定關鍵證據，通州區檢察院強化證據審查，進一步完善證據鏈，并依法以詐騙罪對二人提起公訴。通州區法院分別判處李某某有期徒刑三年、張某某有期徒刑一年六個月，并處罰金。

隨著醫保覆蓋面持續擴大，詐騙醫保基金犯罪涉及醫療領域愈發分散，犯罪手段日趨隱蔽復雜。部分犯罪嫌疑人將詐騙目標鎖定醫療機構制劑領域，通過使用本人或冒用他人醫療保障憑證，虛開醫保目錄內醫院機構制劑后高價轉賣下游收藥人或利用網絡交易平臺出售，以此騙取醫保基金。本案中，醫保部門在特定領域提供專業支持，各部門通過行刑銜接、數據共享、聯合研判等方式，及時遏制新型醫保詐騙，守護醫保基金安全。

案例5：于某、王某某掩飾、隱瞞犯罪所得案——斬斷 “回流藥” 黑灰產業鏈

2024年6月至12月，于某、王某某在無藥品經營資質的情況下，非法收購老年人通過個人醫保開出的藥品，租用倉庫儲存并加價倒賣，涉案金額人民幣11萬余元。審查起訴期間，于某、王某某主動退贓人民幣3萬元。

朝陽區醫保局在專項整治行動中，通過大數據法律監督模型篩查精準鎖定該 “回流藥” 違法線索，依法移送市公安局朝陽分局立案偵查。案件移送審查起訴后，朝陽區檢察院針對證據薄弱環節制發補充偵查提綱，引導公安機關固定完善證據，夯實案件證據基礎，以于某、王某某犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪提起公訴。朝陽區法院依法判處二人有期徒刑一年二個月，緩刑一年六個月，并處罰金二萬元。

本案中，醫保部門、公安機關、檢察機關等依托各自職能，協同聯動履職，依法打擊“回流藥” 灰黑產業，維護醫保基金安全和參保群眾合法權益。

編輯 毛天宇