溫嵐進(jìn)了ICU，這個(gè)病有多兇險(xiǎn)

一個(gè)歌手的病情，突然把一個(gè)陌生的醫(yī)學(xué)詞推上熱搜。

5月14日清晨，中國(guó)臺(tái)灣女歌手溫嵐因突發(fā)持續(xù)高燒、劇烈腹痛被緊急送醫(yī)，隨后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。有媒體稱(chēng)，其送醫(yī)原因?yàn)椤皵⊙孕菘恕保ㄔ谏虾！V州、成都等地舉行的巡演也因此延期。

5月17日，與溫嵐交好的藝人吳宗憲在公開(kāi)活動(dòng)中提到，溫嵐因敗血癥引發(fā)腎臟問(wèn)題。經(jīng)紀(jì)人則表示，溫嵐目前意識(shí)還算清醒，只是身體相當(dāng)虛弱，仍在ICU接受治療中。

這場(chǎng)突發(fā)疾病之所以引起廣泛關(guān)注，并不只是因?yàn)榛颊呤俏凰嚾耍切侣勚小案邿⒏雇础CU、休克”幾個(gè)詞連在一起。這讓人們意識(shí)到，也許普通的發(fā)燒腹痛，卻會(huì)引來(lái)嚴(yán)重到需要進(jìn)ICU的疾病。

通知稱(chēng)，溫嵐因“突發(fā)持續(xù)高燒、腹部劇痛，緊急送醫(yī)入住加護(hù)病房治療”

“敗血癥”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)語(yǔ)境中，更常使用的名稱(chēng)是“膿毒癥”以及“膿毒性休克”。換句話(huà)說(shuō)，膿毒癥不是一種單純的感染，而是感染之后，人體免疫反應(yīng)從“保護(hù)模式”轉(zhuǎn)向“失控模式”。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任段美麗向南風(fēng)窗記者解釋?zhuān)摱景Y本質(zhì)上是各種感染引發(fā)的宿主免疫反應(yīng)失調(diào)。也就是說(shuō)，問(wèn)題不只是“哪里發(fā)炎”，而是機(jī)體面對(duì)感染時(shí)的免疫反應(yīng)失去平衡控制，進(jìn)而導(dǎo)致器官功能障礙，嚴(yán)重時(shí)危及生命。

段美麗提到，一旦感染觸發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)失控，可能出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴，繼而影響血管內(nèi)皮、凝血功能和免疫功能。

她把這一過(guò)程概括為“炎癥反應(yīng)—免疫—凝血”的膿毒癥“死亡三角”——膿毒癥就像感染失控的多米諾骨牌效應(yīng)，感染后機(jī)體免疫系統(tǒng)觸發(fā)活化，免疫系統(tǒng)在清除病原體時(shí)釋放大量炎癥因子，如果免疫系統(tǒng)“過(guò)度反應(yīng)”而失控，就可能發(fā)展為膿毒癥。

膿毒癥不是一種單純的感染，而是感染之后，人體免疫反應(yīng)從“保護(hù)模式”轉(zhuǎn)向“失控模式”/圖源：圖蟲(chóng)·創(chuàng)意

世界衛(wèi)生組織表示，膿毒癥是全球最常見(jiàn)死亡原因之一。一項(xiàng)2020年發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有4890萬(wàn)例膿毒癥病例、1100萬(wàn)例相關(guān)死亡，約占全球死亡人數(shù)的五分之一。

值得追問(wèn)的是，為什么感染膿毒癥可以在短時(shí)間里擊穿人體循環(huán)系統(tǒng)？作為普通人，我們又該如何識(shí)別這一危險(xiǎn)信號(hào)？

普通腹痛高燒，為何會(huì)直接住進(jìn)ICU

“任何人都可能感染，幾乎任何感染都可能導(dǎo)致膿毒癥。”美國(guó)CDC對(duì)于膿毒癥的信息寫(xiě)得很直白。

膿毒癥的常見(jiàn)感染起點(diǎn)包括胃腸道、肺、皮膚和泌尿道。如果沒(méi)有快速治療，膿毒癥可以迅速導(dǎo)致組織損傷、器官衰竭和死亡。這也是膿毒癥最反直覺(jué)的地方。它來(lái)勢(shì)洶洶，但起點(diǎn)常常普通。

一個(gè)人最初可能只是肺炎、腹腔感染、尿路感染、皮膚傷口感染，但在某些條件下，感染不再局限于原發(fā)部位，而是觸發(fā)全身性連鎖反應(yīng)。

段美麗對(duì)南風(fēng)窗表示，從皮膚軟組織、呼吸道、泌尿系統(tǒng)、腹腔等全身各個(gè)部位的感染都可能引發(fā)膿毒癥；兒童、青壯年和老年人，都可能成為易感人群。

膿毒癥的常見(jiàn)感染起點(diǎn)包括胃腸道、肺、皮膚和泌尿道/圖源：廣東省中醫(yī)院海南醫(yī)院

據(jù)她觀(guān)察，膿毒癥并不是近幾年才出現(xiàn)的新病，只是過(guò)去常被稱(chēng)為“敗血癥”，1991年更名為膿毒癥，隨著重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，臨床和公眾才越來(lái)越意識(shí)到它的嚴(yán)重性。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，當(dāng)病原體進(jìn)入人體后，免疫系統(tǒng)為了“滅火”，會(huì)啟動(dòng)強(qiáng)烈反應(yīng)。正常情況下，這種反應(yīng)是保護(hù)身體的；可一旦反應(yīng)失控，身體就像把“滅火器”開(kāi)到最大，不僅攻擊病原體，也開(kāi)始損傷自己的血管、組織和器官。

段美麗說(shuō)，人體免疫系統(tǒng)原本會(huì)在促炎、抑炎、過(guò)度反應(yīng)和免疫麻痹之間動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)。但如果這種平衡被打破，炎癥反應(yīng)、凝血異常和免疫紊亂互相推動(dòng)，就可能導(dǎo)致器官功能損傷。

這時(shí)，感染就不再是局部問(wèn)題，而會(huì)變成全身問(wèn)題。患者可能出現(xiàn)高燒、寒戰(zhàn)、心跳加快、呼吸急促、意識(shí)模糊、血壓下降、尿量減少等表現(xiàn)。如果沒(méi)有快速得到治療，會(huì)迅速導(dǎo)致休克、器官衰竭甚至死亡。

因此，膿毒癥的搶救窗口不是以“天”計(jì)算，常常以“小時(shí)”計(jì)算。一旦病情持續(xù)惡化，并引發(fā)多重器官衰竭，死亡率也會(huì)呈倍數(shù)增加。上海百匯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師趙潔在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道采訪(fǎng)時(shí)也提到，敗血性休克的黃金搶救時(shí)間以小時(shí)計(jì)算，從出現(xiàn)預(yù)警信號(hào)到生命垂危，可能短至一天。

膿毒癥的搶救窗口不是以“天”計(jì)算，常常以“小時(shí)”計(jì)算/圖源：圖蟲(chóng)·創(chuàng)意

段美麗也強(qiáng)調(diào)，膿毒癥“起病急、進(jìn)展快、病情重”。目前臨床上強(qiáng)調(diào)1小時(shí)、3小時(shí)、6小時(shí)集束化治療理念。

其中最關(guān)鍵的是，一旦診斷或高度懷疑膿毒癥，就要在1小時(shí)內(nèi)盡快啟動(dòng)診療，包括留取血培養(yǎng)和可疑感染部位病原標(biāo)本、檢測(cè)血乳酸水平、盡早使用廣譜抗菌藥物、對(duì)休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注情況。

她解釋?zhuān)^(guò)去臨床上常提3小時(shí)、6小時(shí)治療時(shí)間，現(xiàn)在越來(lái)越強(qiáng)調(diào)把救治前移到1小時(shí)。原因很直接：每延誤1小時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)上升。研究顯示，有效抗菌治療每延誤1小時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加約7.6%以上。

美國(guó)國(guó)家普通醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所也指出，膿毒癥會(huì)不可預(yù)測(cè)地快速進(jìn)展；嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓下降、心臟功能受損，進(jìn)入膿毒性休克，并可能導(dǎo)致肺、腎、肝等多器官衰竭。

這也是為什么“腹痛”和“高燒”放在一起，會(huì)讓重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生格外警惕。腹痛可以來(lái)自普通腸胃炎，也可能來(lái)自膽道感染、腹腔感染、闌尾穿孔、胰腺炎、泌尿系統(tǒng)感染或婦科感染。

普通人感受到的是“肚子很痛、燒得厲害”，醫(yī)生首先要判斷的是：感染源在哪里？有沒(méi)有進(jìn)入全身反應(yīng)？血壓、乳酸、尿量、意識(shí)、呼吸和腎功能是否已經(jīng)受到影響？

如何及早辨識(shí)膿毒癥

當(dāng)感染進(jìn)入休克階段，病情發(fā)展速度往往超過(guò)普通人的想象。

數(shù)據(jù)顯示，若休克影響單一器官，死亡率約為20%至30%；一旦波及兩個(gè)器官并出現(xiàn)衰竭，死亡率將攀升至50%；若發(fā)展至三個(gè)器官功能衰竭，死亡率則可高達(dá)80%以上。

關(guān)于外界常見(jiàn)的死亡率數(shù)據(jù)，段美麗提醒，應(yīng)更準(zhǔn)確地理解為“死亡風(fēng)險(xiǎn)”。

她表示，膿毒癥患者的預(yù)后與器官功能損傷的數(shù)量和嚴(yán)重程度密切相關(guān)，也與是否合并休克、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、腎衰、腦病等器官功能損傷的個(gè)數(shù)和嚴(yán)重程度有關(guān)。

過(guò)去臨床上常認(rèn)為，若波及多個(gè)器官，死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高；但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和診療水平提高，搶救成功率也在逐步提升，不能簡(jiǎn)單把某個(gè)數(shù)字理解為每個(gè)患者的固定結(jié)局。

由于膿毒癥早期很會(huì)“偽裝”，發(fā)燒、寒戰(zhàn)、乏力、腹痛、呼吸急促、心跳快、精神差等癥狀，容易被歸類(lèi)為“感冒”“腸胃炎”“太累了”。

膿毒癥早期癥狀包括發(fā)燒、寒戰(zhàn)、乏力、腹痛、呼吸急促、心跳快、精神差等/圖源：Cleveland Clinic

段美麗提醒，真正需要警惕的，不是某一個(gè)單獨(dú)癥狀，而是一組變化：感染背景下，患者突然“整體不對(duì)勁”——精神狀態(tài)變差、呼吸循環(huán)異常、疼痛超出尋常、尿量下降。

若要及早辨識(shí)膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，段美麗建議可留意五大關(guān)鍵征兆：

首先是最常見(jiàn)的發(fā)燒，尤其是超過(guò)39℃的持續(xù)高熱；
其次是呼吸變得急促、有明顯喘促；
第三是心律異常，心跳速度快；
第四是意識(shí)模糊，出現(xiàn)神志不清、嗜睡或反應(yīng)遲鈍的情況；
第五是循環(huán)和尿量異常，比如尿量減少、手指腳趾濕冷，皮膚發(fā)花、發(fā)紫等。

一旦同時(shí)出現(xiàn)以上癥狀，往往意味著病情已經(jīng)進(jìn)入高度危險(xiǎn)階段。段美麗表示，這是器官功能損傷的紅色預(yù)警信號(hào)，應(yīng)盡早就醫(yī)。

在溫嵐的公開(kāi)病情中，“持續(xù)高燒”和“劇烈腹痛”是兩個(gè)重要信號(hào)。它們本身并不能等同于膿毒癥，但如果同時(shí)伴隨寒戰(zhàn)、意識(shí)模糊、呼吸急促、心率異常、血壓下降、尿量減少、四肢濕冷等表現(xiàn)，就必須把膿毒癥納入緊急判斷。

膿毒癥休克治療本質(zhì)上是一場(chǎng)與時(shí)間賽跑的過(guò)程。越早介入并使用精準(zhǔn)抗生素及支持性治療，越有機(jī)會(huì)阻止器官功能進(jìn)一步惡化與崩潰。

早識(shí)別、早就醫(yī)、早抗感染、早控制感染源，仍然是降低膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)最重要的路徑。

“世界性難題”，沒(méi)有特效藥

救治成功與否，既取決于患者基礎(chǔ)狀況，也取決于系統(tǒng)能不能在最短時(shí)間里跑起來(lái)——公眾能否早識(shí)別，急診能否快速分診，檢驗(yàn)和微生物檢測(cè)能否及時(shí)給出線(xiàn)索，影像檢查能否找到感染源，ICU 是否能穩(wěn)定循環(huán)和器官功能，外科、介入、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科能否順暢協(xié)作。

公眾對(duì)膿毒癥的認(rèn)知，與它真實(shí)造成的疾病負(fù)擔(dān)并不匹配。很多人聽(tīng)說(shuō)過(guò)癌癥、心梗、腦卒中，卻很少把“感染后失控”視為重大死亡原因。但從全球數(shù)據(jù)看，膿毒癥從來(lái)不是小眾疾病。

膿毒癥是全球重要死亡原因之一，中國(guó)也無(wú)法置身事外。中國(guó)ICU多中心數(shù)據(jù)的研究顯示，中國(guó)ICU中約有五分之一患者受膿毒癥影響，90天死亡率為35.5%。研究者在結(jié)論中指出，膿毒癥在中國(guó)ICU中負(fù)擔(dān)沉重，應(yīng)成為重癥醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的重要目標(biāo)。有中國(guó)急診專(zhuān)家共識(shí)引用該研究指出，嚴(yán)重膿毒癥病死率可達(dá)50%及以上。

這與段美麗在臨床上的觀(guān)察一致。在重癥醫(yī)學(xué)科從業(yè)20多年，據(jù)段美麗觀(guān)察，膿毒癥患者死亡率約占三成左右。

另一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)膿毒癥和膿毒性休克發(fā)生頻率及死亡率的系統(tǒng)綜述顯示，中國(guó)ICU患者中膿毒癥診斷比例較高，合并死亡率負(fù)擔(dān)沉重。

膿毒癥是全球重要死亡原因之一。圖為外科醫(yī)生準(zhǔn)備為手術(shù)傷口使用紗布/圖源：圖蟲(chóng)·創(chuàng)意

為什么現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)有抗生素、ICU、呼吸機(jī)和腎臟替代治療，膿毒癥仍然這么難？

關(guān)鍵在于，它不是一個(gè)“打一針就好”的單線(xiàn)問(wèn)題。2021年Surviving Sepsis Campaign國(guó)際指南強(qiáng)調(diào)，成人膿毒癥和膿毒性休克救治涉及篩查識(shí)別、液體復(fù)蘇、升壓藥、抗菌藥物、感染源控制和器官支持等多個(gè)環(huán)節(jié)；感染源控制可以包括膿腫引流、壞死組織清除、移除可疑感染導(dǎo)管等。

段美麗也強(qiáng)調(diào)，膿毒癥不是單一治療，而是要針對(duì)患者病因和病理生理狀態(tài)進(jìn)行綜合救治，以重癥醫(yī)學(xué)科為核心的多學(xué)科協(xié)同救治。“感染性休克患者除了盡早使用抗菌藥物，還要監(jiān)測(cè)乳酸、血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注，必要時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇、使用血管活性藥物，同時(shí)還要鑒別是否存在低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克或過(guò)敏性休克等其他情況。”

抗生素當(dāng)然重要。指南解讀中提到，膿毒性休克患者應(yīng)盡快啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，后續(xù)再根據(jù)病原學(xué)和藥敏結(jié)果調(diào)整。

但抗生素不是萬(wàn)能鑰匙。假如感染源是膽道梗阻、腹腔膿腫、腸道穿孔或壞死性軟組織感染，單靠藥物往往很難贏下這場(chǎng)仗。

Surviving Sepsis Campaign在《成人敗血癥與膿毒性休克的復(fù)蘇及血流動(dòng)力學(xué)支持快速指南》中提到，對(duì)于患有敗血癥并伴有低血壓和/或乳酸升高的患者，需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)（Monitoring）、液體治療（Fluids）和血管活性藥物（若存在低血壓）（Vasoactive agents, if hypotensive）

醫(yī)生必須盡快完成“源頭控制”：該引流的引流，該手術(shù)的手術(shù)，該移除導(dǎo)管的移除導(dǎo)管。感染源不被控制，就像水龍頭還開(kāi)著，地上的水很難擦干。

這也是膿毒癥被稱(chēng)為世界性難題的原因。它牽涉的不只是某一位醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，而是一整套醫(yī)療系統(tǒng)能力。

從這個(gè)角度看，膿毒癥并不是某個(gè)科室的疾病。它可能從急診開(kāi)始，也可能在普通病房中突然加重；它需要感染科判斷病原體，需要外科或介入科處理源頭，也需要重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)。

段美麗提到，目前國(guó)家和地方層面也在加強(qiáng)相關(guān)質(zhì)控，例如把感染性休克1小時(shí)集束化治療完成率作為重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量和安全相關(guān)指標(biāo)之一。其目的就是推動(dòng)早識(shí)別、早診斷、早治療，提高搶救成功率。

對(duì)普通人而言，最實(shí)用的，是別把身體發(fā)出的危險(xiǎn)信號(hào)當(dāng)作小病拖延。膿毒癥并不是每次發(fā)燒都會(huì)發(fā)生，可一旦發(fā)生，它留給人的反應(yīng)時(shí)間并不多。

文中配圖部分來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)

作者 |張婉瑩

編輯 |江 江

值班主編 | 張來(lái)

排版 | 菲菲