藥店賣面膜刷醫保的口子，被一張白名單堵死了

【文/王力 編輯/周遠方】

5月19日，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳聯合印發《關于進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理的通知》（醫保辦發〔2026〕7號），核心舉措是建立定點零售藥店職工醫保個人賬戶支付“白名單”制度，要求各省級醫保部門原則上于2026年9月底前出臺全省統一白名單。白名單之內方可刷醫保個人賬戶，白名單之外一律不予支付。

截圖來自國家醫保局官網

通知同時明確，面膜化妝品、保健品、隱形眼鏡、按摩設備、智能手表手環、日用品、家電等，一律不得納入白名單；藥店不得誘導參保人購買白名單外產品，不得對醫保患者實行高于普通顧客的歧視性定價；一旦發現“馬甲產品”冒充合規品類，立即停用相關醫保編碼。

政策背后，是零售藥房行業積累已久的系統性亂象——“醫保卡變購物卡”、代刷套現、串換商品，種種行為長期侵蝕醫保基金安全底線。就在新規發布前三天，國家醫保局剛剛約談了老百姓大藥房（603883.SH）、益豐藥房（603939.SH）、養天和等連鎖巨頭，以應對被媒體曝光的湖南、河南多地違規套保事件。一紙通知，將超40萬家定點零售藥店推至合規重構的歷史關口。

保健品、面膜、智能手表，全部踢出醫保支付范圍

醫保個人賬戶的支付邊界，長期處于模糊地帶。

此前，職工醫保個人賬戶的使用范圍經歷了持續擴展。按照現行政策框架，個人賬戶不僅可用于參保人本人醫療支出，還能用于已參保近親屬的醫療費用；不僅能在省內實現家庭共濟，還能將個人賬戶結余資金用于本人及近親屬參加居民醫保的個人繳費等跨省共濟用途；不僅能支付門診和住院費用，還能在定點零售藥店發生的合規費用。此次《通知》進一步明確，允許地方探索使用職工醫保個人賬戶支付在定點醫療機構發生的流感疫苗費用，將個人賬戶的功能從主要保障門診小病拓展到保障人民健康。

此次《通知》的核心機制是“正面清單”管理——明確列出哪些商品可以納入白名單，而不是像過去一樣主要依賴事后查處。文件規定，列入白名單的商品須同時滿足三個條件：經藥監部門正式批準注冊或備案、可以在零售藥店合法銷售、與治療密切相關且醫療屬性強、價格適宜。具體而言，國藥準字各類批文藥品及中藥飲片、體溫計血壓計血糖檢測儀等醫療器械、醫用口罩棉簽紗布繃帶創可貼退熱貼等醫用耗材、病原檢測試劑和早孕試紙等體外診斷試劑，以及造口護理袋、筆式注射器針頭、一次性末梢采血針等長期治療使用的器械耗材，均在可納入之列。

而被通知點名排除的，則是一份直指行業灰色地帶的清單：保健品、日常生活用品、家具潔具、家用電器，以及牙膏牙刷牙線、面膜化妝品、隱形眼鏡、按摩設備、智能通訊計時設備，還有“用于體育健身、養生保健等生活功能為主、醫療附加值較低的器械耗材”。通知還特別點出，要堅決防止將“僅為適配醫保支付、無實際醫療價值或實際醫療價值較低的‘馬甲產品’”納入白名單。

截圖來自國家醫保局官網

所謂“馬甲產品”，正是近年藥店違規套保的重災區之一。部分藥店將普通保健品重新包裝，冠以看似與醫療相關的名稱，在結算系統中按藥品或醫用耗材的醫保編碼上報，完成了一次“洗白”操作。這類產品往往外觀合規、難以甄別，給監管帶來極大難度。為此，通知專門設置了“強化醫保賦碼管理”條款：明確企業是醫保信息業務編碼申報的第一責任人，須確保填報信息的真實性、準確性與合規性；對實物與醫保編碼數據庫中注冊備案信息不一致的產品、通過偽造信息獲取醫保編碼的產品，“發現一例、清理一例，立即停用相關產品的醫保編碼”。這意味著“馬甲”的生命周期將大幅縮短。

通知還在協議管理層面新增了兩條明確禁令，直指此前普遍存在的兩類商業操作：其一，嚴禁藥店通過誘導消費、夸大宣傳等方式，誘導參保人使用個人賬戶購買白名單之外的產品；其二，嚴禁藥店對使用醫保個人賬戶的參保人實行歧視性定價，即以高于普通顧客的價格銷售商品。后一條款的出現頗值關注——有業內人士反映，此前部分藥店存在“醫保價”高于“普通價”的隱性價差，實質上是將醫保資金的使用便利轉化為額外利潤。

截圖來自國家醫保局

在監管手段上，通知明確要綜合運用飛行檢查、專項檢查、日常檢查，結合視頻監控和醫保大數據技術手段，重點查處個人賬戶支付白名單之外產品的行為，以及空刷套刷、倒賣串換、偽造處方、虛假宣傳、誘導消費、“沖頂消費”等多種違規形式。同時要求暢通舉報投訴渠道，落實舉報獎勵機制，充分發揮社會監督作用。這一“技術+舉報”的雙軌監管模式，意在大幅提升違規行為的發現概率。

從政策邏輯看，白名單制度的出臺并不意味著個人賬戶使用范圍的整體收窄，而是在保留合規用途的前提下，對非醫療消費劃出了清晰的紅線。通知同時明確，各地制定白名單時要充分聽取行業主管部門、定點藥店和參保人的意見，并根據群眾需求和醫藥技術發展動態調整——白名單并非封閉的終態，而是一個動態管理的合規框架。

飛檢約談、股價承壓：連鎖藥房巨頭的合規危機正在發酵

新規落地，并非沒有現實的注腳。

就在通知發布前三天，5月16日，國家醫保局發文稱，已對湖南懷化、邵陽、衡陽、株洲及河南鄭州等地定點零售藥店開展專項飛行檢查，并約談了老百姓大藥房、養天和、益豐藥房、河南張仲景等連鎖藥房的有關負責人。約談的緣由，是將化妝品等商品串換為藥品或診療項目，違規使用醫保基金。

這場約談的導火索，是2026年4月21日中新網的一篇調查報道。記者在湖南、河南走訪逾30家連鎖藥店，發現其中10余家涉嫌套取醫保基金，老百姓大藥房、養天和赫然在列。違規手法觸目驚心：化妝品和保健食品被系統性地以藥品名義結算；門店以“買藥贈藥”促銷處方藥；店員熟練規避監控、偽造處方、設計“串藥方案”；部分人員長期協助他人代刷醫保卡，已形成固定操作流程。國家醫保局在約談通報中措辭嚴厲，在專項整治高壓態勢下、在同類問題被多次查處曝光的背景下，相關機構仍然頂風違規，性質嚴重。

截圖來自中國新聞網報道

這并非孤立事件，而是一條綿延數年的違規記錄。就老百姓大藥房而言，2021年鄭州多家門店被曝可違規刷醫保卡購買非藥品；2024年吉林省醫保局曝光其旗下門店串換藥品結算；2025年6月，湖南婁底6家門店因將保健品串換為醫保藥品被解除服務協議；同年11月，國家醫保局通報典型案例再次點名；進入2026年4月，問題再度以更大規模曝光——不到一年，不但未完成整改，違規范圍反而從個別地區擴散至更多省份。益豐藥房同樣有案可查：2023年因旗下藥房違規使用醫保基金，導致25億元再融資被監管踩下剎車；2025年飛檢中又有武漢門店被發現拒不配合檢查，最終被解除醫保服務協議。

資本市場對此的反應，直接體現在股價走勢上。自2025年6月至2026年4月底，老百姓大藥房股價累計跌幅達36.37%，近五年跌幅超過56%，市值較高峰時期近乎腰斬。截至2025年底，公司商譽賬面價值高達56.13億元，占凈資產比例約80%，是激進擴張期遺留的減值壓力。與此同時，公司營收增速持續滯后于門店擴張節奏：2025年末門店總數近1.5萬家，較2019年增長約192%，而同期營收增幅僅約90%，單店效益持續攤薄。

老百姓大藥房股價走勢

行業的深層矛盾于此顯現。快速擴張的連鎖化進程推高了規模，卻稀釋了單店營收，也削弱了總部對加盟門店的管控能力。2025年全國零售藥店凈減少2.2萬家，行業競爭加劇，部分門店為維持業績而鋌而走險，通過違規手段套取醫保資金，形成惡性循環。而正是這種結構性壓力，使得違規行為在頭部連鎖藥企中呈現出系統性、跨地域、反復發作的特征，而非個別門店的偶發失控。

此輪監管風暴并非孤立出現，而是醫保基金治理持續升級的組成部分。國家醫保局已連續兩年開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動，智能監管“兩庫”規則分批向社會公開，全國醫保信息平臺已歸集追溯碼逾千億條，視頻監控和醫保大數據的交叉比對能力持續增強，違規行為的發現成本正在急劇下降。通知新設的舉報獎勵機制，則進一步將普通消費者納入監督體系，形成“技術篩查+社會舉報+飛行檢查”的多層合圍態勢。

對超40萬家定點零售藥店而言，白名單制度的推進意味著一場真實的商業模式重構。過去依賴醫保流量銷售保健品、日用品等非醫療商品、以灰色手段沖高客單價的路徑，將在制度層面被封堵。而能否在專業藥學服務、慢病管理、處方藥經營等核心醫療場景中建立差異化競爭力，將成為決定各家藥店中長期生存空間的關鍵變量。