從“輕度狹窄”到“嚴(yán)重冠心病”：一場關(guān)于疾病定義與精算博弈

案號：(2024)內(nèi)04民終2286號

一、核心爭議與法律焦點

本案的核心爭議在于：被保險人周某全因“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛”住院，并實施了“心臟電生理檢查+房間隔穿刺術(shù)+心臟射頻消融術(shù)”，保險公司人壽保險內(nèi)蒙古公司能否以“周某全所患疾病及實施的手術(shù)不符合保險合同約定的‘嚴(yán)重冠心病’和‘冠狀動脈搭橋術(shù)’的定義”為由，拒絕賠付6萬元重大疾病保險金？二審法院最終認(rèn)定，保險合同對“嚴(yán)重冠心病”的定義明確具體，周某全的冠狀動脈CT檢查顯示僅為“輕度狹窄”，且未進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，不符合合同約定的理賠標(biāo)準(zhǔn)；其所實施的手術(shù)亦不屬于合同約定的“冠狀動脈搭橋術(shù)”或“冠狀動脈介入手術(shù)”，故保險公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案涉及的核心法律知識點包括：保險合同重大疾病條款的效力認(rèn)定、不利解釋原則的適用條件、限定治療方式條款的性質(zhì)、舉證責(zé)任的分配。其中，最核心的保險原理是**“對價平衡原則”**——即保險合同的保險費率與承保風(fēng)險應(yīng)當(dāng)保持平衡，保險人通過明確界定重大疾病的定義和范圍，將承保風(fēng)險限定在特定范圍內(nèi)，從而以合理的保費向投保人提供保障。如果隨意擴(kuò)大重大疾病的解釋范圍，將破壞保險精算的基礎(chǔ)，損害全體投保人的利益。

二、案件事實全景

2015年3月28日，周某全作為投保人為本人在人壽保險內(nèi)蒙古公司處投保了“人保壽險無憂一生重大疾病保險”。2015年3月29日，該保險合同生效。合同約定：保險期間為終身，年交保險費3846元，繳費期間15年，基本保險金額為6萬元。合同第2.4條保險責(zé)任約定，被保險人自合同生效之日起180日后因疾病，初次被確診患有合同約定的重大疾病，保險公司按基本保險金額給付重大疾病保險金。合同第7.17條對“重大疾病”進(jìn)行了明確定義，其中第5項“冠狀動脈搭橋術(shù)”要求“實際實施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)”，并明確“冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)”；第44項“嚴(yán)重冠心病”要求“根據(jù)冠狀動脈造影檢查結(jié)果確診的三支主要血管嚴(yán)重狹窄性病變（至少一支血管管腔直徑減少75%以上和其他兩支血管管腔直徑減少60%以上）”。

2023年6月16日，周某全因“突發(fā)暈厥3天”入住赤峰市醫(yī)院，住院5天。主要診斷為“心律失常、陣發(fā)性心房顫動”，其他診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心臟射頻消融術(shù)后、高血壓病2級（極高危）、暈厥”等。住院期間，醫(yī)院為周某全實施了“心臟電生理檢查+房間隔穿刺術(shù)+心臟射頻消融術(shù)”，住院花費74017.76元。術(shù)后周某全病情好轉(zhuǎn)，于2023年6月21日出院。

出院后，周某全向人壽保險內(nèi)蒙古公司申請理賠。2023年7月26日，人壽保險內(nèi)蒙古公司作出《理賠拒付通知書》，以“所患疾病不屬于合同約定的重大疾病”為由拒絕賠付。周某全不服，遂向內(nèi)蒙古自治區(qū)林西縣人民法院提起訴訟，請求判令人壽保險內(nèi)蒙古公司賠付保險金6萬元。

一審法院認(rèn)為，重大疾病是一個不確定概念，保險合同僅以列舉方式解釋重大疾病而未設(shè)置兜底條款，應(yīng)適用不利解釋原則，認(rèn)定周某全所患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病屬于重大疾病，判令人壽保險內(nèi)蒙古公司賠付保險金6萬元。人壽保險內(nèi)蒙古公司不服，上訴至內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市中級人民法院。二審法院撤銷一審判決，改判駁回周某全的全部訴訟請求。

案件事實時間節(jié)點：

1.2015年3月28日：周某全作為投保人為本人在人壽保險內(nèi)蒙古公司處投保“人保壽險無憂一生重大疾病保險”，基本保額6萬元。

2.2015年3月29日：保險合同生效，保險期間終身。

3.2023年6月16日至6月21日：周某全因“心律失常、陣發(fā)性心房顫動”等疾病在赤峰市醫(yī)院住院5天，實施了“心臟電生理檢查+房間隔穿刺術(shù)+心臟射頻消融術(shù)”。

4.2023年7月26日：人壽保險內(nèi)蒙古公司作出《理賠拒付通知書》，以“所患疾病不屬于合同約定的重大疾病”為由拒賠。

5.2024年：周某全向內(nèi)蒙古自治區(qū)林西縣人民法院提起訴訟，一審判決人壽保險內(nèi)蒙古公司賠付保險金6萬元。

6.2024年6月5日：內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市中級人民法院作出二審判決，撤銷一審判決，駁回周某全的全部訴訟請求。

三、核心保險原理：對價平衡原則

（一）原理的起源與內(nèi)涵

“對價平衡原則”是保險法中最為核心的精算原則之一。其起源可以追溯到17世紀(jì)英國的海上保險實踐。其基本含義是：保險合同的保險費率與承保風(fēng)險應(yīng)當(dāng)保持平衡，即保險人收取的保費應(yīng)當(dāng)與其承擔(dān)的風(fēng)險相匹配。這一原則要求保險人在厘定保費時，必須基于大數(shù)法則和精算原理，對承保風(fēng)險的發(fā)生概率和損失程度進(jìn)行科學(xué)評估。如果保險人承擔(dān)的風(fēng)險范圍過寬，將導(dǎo)致保費不足，影響保險公司的償付能力；如果風(fēng)險范圍過窄，將導(dǎo)致保費過高，損害投保人的利益。因此，保險合同中關(guān)于保險責(zé)任范圍（包括重大疾病的定義）的約定，是對價平衡原則的具體體現(xiàn)。

（二）國外法律規(guī)定

1.英國：英國《2015年保險法》雖然沒有直接規(guī)定對價平衡原則，但其關(guān)于“公平陳述義務(wù)”的規(guī)定，實質(zhì)上體現(xiàn)了對價平衡的精神。該法要求投保人向保險人公平陳述所有重大事實，以便保險人能夠準(zhǔn)確評估風(fēng)險、厘定保費。如果投保人未能履行該義務(wù)，保險人可以解除合同或調(diào)整保費。

2.美國：美國各州保險法普遍要求保險費率必須“充足、合理、不具歧視性”，這實質(zhì)上是對價平衡原則的法定化。美國《保險監(jiān)管官協(xié)會（NAIC）示范法》明確規(guī)定，保險費率的厘定必須基于合理的精算假設(shè)，不得過高或過低。

3.德國：德國《保險合同法》第19條關(guān)于投保人如實告知義務(wù)的規(guī)定，以及第20條關(guān)于保險人調(diào)整保費權(quán)利的規(guī)定，均體現(xiàn)了對價平衡原則。德國法認(rèn)為，保險合同是建立在雙方信息對稱基礎(chǔ)上的風(fēng)險分擔(dān)協(xié)議，任何一方提供的信息不準(zhǔn)確，都可能導(dǎo)致對價失衡。

（三）我國法律規(guī)定

我國《保險法》雖然沒有直接使用“對價平衡原則”這一術(shù)語，但該原則的精神貫穿于保險法的各項制度中。《保險法》第十六條關(guān)于如實告知義務(wù)的規(guī)定，旨在確保保險人能夠準(zhǔn)確評估風(fēng)險，維護(hù)對價平衡。《保險法》第五十二條關(guān)于危險程度顯著增加時保險人可以增加保費或解除合同的規(guī)定，也體現(xiàn)了對價平衡原則。《保險法》第三十條關(guān)于不利解釋原則的規(guī)定，則是在對價平衡原則與保護(hù)被保險人利益之間尋求平衡。

《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》由中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布，對重大疾病的定義和范圍進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范。該規(guī)范的制定，正是基于對價平衡原則——通過統(tǒng)一疾病定義，確保不同保險公司的重大疾病保險產(chǎn)品具有可比性，防止保險公司通過模糊定義來擴(kuò)大或縮小承保范圍，從而維護(hù)保險市場的公平競爭和消費者的合法權(quán)益。

（四）學(xué)者論述

我國著名保險法學(xué)者李玉泉教授在其《保險法》一書中指出：“對價平衡原則是保險法的核心原則之一，其功能在于確保保險合同的公平性和可持續(xù)性。保險人通過精算確定保費，投保人通過支付保費獲得保障。如果保險責(zé)任范圍被隨意擴(kuò)大，將導(dǎo)致保費不足，最終損害全體投保人的利益。因此，法院在解釋保險合同時，應(yīng)當(dāng)尊重保險人對風(fēng)險的精算評估，不能隨意擴(kuò)大保險責(zé)任范圍。”【1】

（五）通俗解釋

“對價平衡原則”可以用一個簡單的例子來理解：假設(shè)你買了一份重疾險，保費是每年1000元，保額是10萬元。保險公司是根據(jù)精算數(shù)據(jù)來定價的——比如，根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每1000個健康人中，每年有1個人會得合同約定的重疾。那么，保險公司收取的1000元保費中，就有100元是用來賠付這1個人的。如果法院判決保險公司必須賠付一個得了“感冒”的人，那么保險公司就需要從保費中拿出更多的錢來賠付，導(dǎo)致保費不足。最終，保險公司要么提高保費，要么破產(chǎn)，要么拒絕承保。這對所有投保人都是不公平的。因此，對價平衡原則要求，法院在解釋保險合同時，必須尊重保險公司的精算基礎(chǔ)，不能隨意擴(kuò)大保險責(zé)任范圍。

（六）結(jié)合本案的分析

在本案中，人壽保險內(nèi)蒙古公司上訴的核心邏輯是：保險合同對“嚴(yán)重冠心病”的定義明確具體，周某全的病情不符合該定義，因此不應(yīng)賠付。這一邏輯的背后，正是對價平衡原則的體現(xiàn)。

保險合同第7.17條第44項對“嚴(yán)重冠心病”的定義為：“指根據(jù)冠狀動脈造影檢查結(jié)果確診的三支主要血管（左冠狀動脈主干和右冠狀動脈，或前降支、左旋支和右冠狀動脈）嚴(yán)重狹窄性病變（至少一支血管管腔直徑減少75%以上和其他兩支血管管腔直徑減少60%以上）?！边@一定義是保險公司基于精算數(shù)據(jù)厘定保費的基礎(chǔ)。保險公司在定價時，假設(shè)只有符合這一嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者才能獲得賠付。如果法院將任何程度的冠心病都認(rèn)定為“嚴(yán)重冠心病”，將導(dǎo)致保險公司的賠付成本大幅增加，破壞對價平衡。

二審法院在判決中明確指出：“案涉《人保壽險無憂一生重大疾病保險條款》第7.17條對重大疾病進(jìn)行了明確定義，其中‘嚴(yán)重冠心病’條款對于保險公司應(yīng)當(dāng)理賠的‘冠心病’約定明確具體……被上訴人周某全所患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所做冠狀動脈CT三維成像檢查的影響意見為：前降支近段混合斑，管腔輕度狹窄，右冠狀動脈近中段軟斑，管腔輕度狹窄，并非嚴(yán)重狹窄性病變，且被上訴人周某全未對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，故被上訴人周某全所患冠狀動脈粥樣硬化不符合保險合同約定的‘嚴(yán)重冠心病’的理賠范圍?！?/p>

這一認(rèn)定完全符合對價平衡原則的要求。法院尊重了保險公司對風(fēng)險的精算評估，沒有隨意擴(kuò)大保險責(zé)任范圍，從而維護(hù)了保險合同的公平性和可持續(xù)性。

四、法律知識點分析

知識點一：保險合同重大疾病條款的效力認(rèn)定

（一）法律原理

重大疾病保險條款中，對“重大疾病”的定義通常采用“列舉+定義”的方式，即明確列出具體的疾病名稱，并對每種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出詳細(xì)規(guī)定。這些定義和標(biāo)準(zhǔn)，是保險合同的核心內(nèi)容，屬于保險責(zé)任范圍的約定，而非免責(zé)條款。因此，其效力認(rèn)定應(yīng)當(dāng)遵循合同自由原則，只要不違反法律強(qiáng)制性規(guī)定，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為有效。

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’?！薄?】這一規(guī)定明確了免責(zé)條款的范圍。重大疾病的定義和范圍，是對保險責(zé)任范圍的約定，而非免除或減輕保險人責(zé)任的條款，因此不屬于免責(zé)條款，保險人無需對其進(jìn)行提示和說明。

（二）法理分析

重大疾病條款的效力認(rèn)定，其法理基礎(chǔ)在于“合同自由原則”和“對價平衡原則”。保險合同是雙方自愿簽訂的，合同條款是雙方意思表示一致的產(chǎn)物。只要條款不違反法律強(qiáng)制性規(guī)定，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為有效。同時，重大疾病的定義是保險公司基于精算數(shù)據(jù)厘定保費的基礎(chǔ)，如果隨意否定其效力，將破壞對價平衡，損害全體投保人的利益。

從立法目的看，重大疾病條款的效力認(rèn)定，旨在維護(hù)保險合同的穩(wěn)定性和可預(yù)期性。投保人購買保險時，已經(jīng)知曉合同約定的重大疾病范圍，并據(jù)此決定是否投保。如果法院事后否定條款的效力，將導(dǎo)致投保人的預(yù)期落空，也損害保險公司的合理信賴。

（三）經(jīng)濟(jì)分析

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，重大疾病條款的效力認(rèn)定，能夠降低保險交易的成本。如果重大疾病的定義可以被隨意否定，保險公司將無法準(zhǔn)確評估風(fēng)險、厘定保費，導(dǎo)致保險市場失靈。同時，這也會激勵保險公司設(shè)計更清晰、更公平的條款，減少條款模糊引發(fā)的爭議。

（四）交易原理

從交易原理看，重大疾病條款的效力認(rèn)定，體現(xiàn)了“風(fēng)險分配”原則。保險公司通過明確界定重大疾病的定義和范圍，將承保風(fēng)險限定在特定范圍內(nèi)。投保人支付保費，獲得的是對特定風(fēng)險的保障。如果法院隨意擴(kuò)大風(fēng)險范圍，將導(dǎo)致風(fēng)險分配失衡。

（五）結(jié)合本案的分析

在本案中，人壽保險內(nèi)蒙古公司上訴主張，案涉保險合同中關(guān)于重大疾病的定義及種類不屬于免責(zé)條款，保險人無需向投保人進(jìn)行提示說明義務(wù)。二審法院雖然沒有直接回應(yīng)這一主張，但其判決實質(zhì)上認(rèn)可了重大疾病條款的效力。

二審法院認(rèn)定：“案涉《人保壽險無憂一生重大疾病保險條款》第7.17條對重大疾病進(jìn)行了明確定義，其中‘嚴(yán)重冠心病’條款對于保險公司應(yīng)當(dāng)理賠的‘冠心病’約定明確具體?！边@一認(rèn)定表明，法院尊重了合同條款的約定，沒有否定其效力。

一審法院的錯誤在于，將重大疾病條款視為“不確定概念”，并以此為由適用不利解釋原則。二審法院糾正了這一錯誤，明確指出重大疾病的定義是明確具體的，不存在兩種以上解釋。

知識點二：不利解釋原則的適用條件

（一）法律原理

《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”【3】

這一規(guī)定確立了不利解釋原則，但其適用是有條件的：第一，必須是格式條款；第二，必須存在兩種以上合理解釋；第三，必須是在窮盡通常解釋方法后仍無法確定唯一含義的情況下才能適用。

（二）法理分析

不利解釋原則的適用條件，體現(xiàn)了“窮盡通常解釋”的原則。法院在解釋合同條款時，應(yīng)當(dāng)首先嘗試按照通常理解予以解釋。只有在通常理解無法得出唯一結(jié)論時，才能適用不利解釋原則。這一設(shè)計旨在防止該原則被濫用，避免法院隨意作出有利于被保險人的解釋。

從立法目的看，不利解釋原則旨在保護(hù)投保人、被保險人的合法權(quán)益，彌補(bǔ)其在信息獲取和理解能力上的不足。但該原則并非對保險人的懲罰，而是對格式條款擬定者未盡到清晰表述義務(wù)的后果承擔(dān)。如果條款本身清晰明確，不存在歧義，就不能適用不利解釋原則。

（三）經(jīng)濟(jì)分析

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，不利解釋原則的適用條件能夠降低司法成本。如果法院可以隨意適用該原則，將導(dǎo)致大量保險糾紛進(jìn)入訴訟程序，增加司法負(fù)擔(dān)。通過設(shè)定嚴(yán)格的適用條件，可以引導(dǎo)法院優(yōu)先采用通常解釋方法，減少不必要的訴訟。

（四）交易原理

從交易原理看，不利解釋原則的適用條件體現(xiàn)了“合同自由”與“合同正義”的平衡。一方面，尊重合同雙方的約定；另一方面，在約定不明確時，保護(hù)弱勢方的利益。

（五）結(jié)合本案的分析

在本案中，一審法院認(rèn)為，重大疾病是一個不確定概念，保險合同僅以列舉方式解釋重大疾病而未設(shè)置兜底條款，應(yīng)適用不利解釋原則。這一認(rèn)定是錯誤的。

二審法院糾正了一審法院的錯誤，明確指出：“案涉《人保壽險無憂一生重大疾病保險條款》第7.17條對重大疾病進(jìn)行了明確定義，其中‘嚴(yán)重冠心病’條款對于保險公司應(yīng)當(dāng)理賠的‘冠心病’約定明確具體。”既然條款是明確具體的，就不存在兩種以上解釋，因此不能適用不利解釋原則。

人壽保險內(nèi)蒙古公司在上訴理由中也指出：“案涉保險合同中重大疾病的定義及病種范圍是按照《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》進(jìn)行的確定，每種重大疾病定義為醫(yī)學(xué)中的科學(xué)定義，均不存在兩種或者兩種以上解釋?！边@一主張得到了二審法院的支持。

知識點三：限定治療方式條款的性質(zhì)

（一）法律原理

限定治療方式條款，是指保險合同中將被保險人的治療方式作為理賠條件的條款。例如，本案中約定“冠狀動脈搭橋術(shù)”要求“實際實施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)”，并明確“冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)”。

這類條款的性質(zhì)認(rèn)定，關(guān)鍵在于其是否屬于《保險法》第十九條規(guī)定的無效條款?！侗ｋU法》第十九條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！薄?】

（二）法理分析

限定治療方式條款是否無效，需要根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷。如果該條款不合理地限制了被保險人的治療選擇權(quán)，導(dǎo)致被保險人無法獲得理賠，則可能被認(rèn)定為無效。但如果該條款是對保險責(zé)任范圍的合理界定，則可能被認(rèn)定為有效。

從立法目的看，該規(guī)定旨在防止保險人通過格式條款不合理地限制被保險人的權(quán)利。被保險人有權(quán)根據(jù)自身病情選擇最佳的治療方式，而不必受保險合同關(guān)于治療方式的限制。但這一權(quán)利并非絕對，如果限定治療方式條款是基于醫(yī)學(xué)科學(xué)和精算數(shù)據(jù)的合理約定，就應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為有效。

（三）經(jīng)濟(jì)分析

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，限定治療方式條款的設(shè)計體現(xiàn)了“風(fēng)險控制”原則。保險人通過限定治療方式，可以控制賠付成本，降低保險費率。如果該條款不合理地限制了被保險人的治療選擇權(quán)，則可能導(dǎo)致被保險人無法獲得應(yīng)有的保障，損害保險合同的公平性。

（四）交易原理

從交易原理看，限定治療方式條款的效力認(rèn)定體現(xiàn)了“格式條款控制”原則。保險人作為格式條款的提供者，應(yīng)當(dāng)對條款的內(nèi)容進(jìn)行公平合理的設(shè)定。如果限定治療方式條款不合理地減輕了保險人的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)受到司法審查。

（五）結(jié)合本案的分析

在本案中，周某全所實施的手術(shù)是“心臟電生理檢查+房間隔穿刺術(shù)+心臟射頻消融術(shù)”，該手術(shù)是用于治療心律失常的，而非治療冠心病的。保險合同約定的“冠狀動脈搭橋術(shù)”要求“實際實施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)”，而“冠狀動脈介入手術(shù)”要求“首次實際實施了冠狀動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)或激光冠狀動脈成形術(shù)”。周某全所實施的手術(shù)，既不屬于“冠狀動脈搭橋術(shù)”，也不屬于“冠狀動脈介入手術(shù)”。

二審法院認(rèn)定：“被上訴人周某全因心律失常所實施的‘心臟電生理檢查+房間隔穿刺術(shù)+心臟射頻消融術(shù)’亦不屬于保險合同約定的‘冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）’或‘冠狀動脈介入手術(shù)’等重大疾病應(yīng)予理賠的范疇?！?/p>

這一認(rèn)定是正確的。保險合同對治療方式的限定，是基于醫(yī)學(xué)科學(xué)和精算數(shù)據(jù)的合理約定。心律失常和冠心病是兩種不同的疾病，其治療方式也不同。保險公司承保的是冠心病及其特定治療方式，而非所有心臟疾病的治療方式。周某全所患疾病主要是心律失常，其所實施的手術(shù)也是用于治療心律失常的，因此不屬于保險責(zé)任范圍。

知識點四：舉證責(zé)任的分配

（一）法律原理

在民事訴訟中，舉證責(zé)任的基本原則是“誰主張，誰舉證”。在保險糾紛中，這一原則的具體適用為：被保險人/受益人主張保險金請求權(quán)，需證明保險事故的發(fā)生及損失符合合同約定；保險人主張免責(zé)，則需證明免責(zé)事由的存在。

（二）法理分析

舉證責(zé)任的分配體現(xiàn)了“公平”和“效率”原則。被保險人作為保險金請求權(quán)的主張者，應(yīng)當(dāng)證明其請求權(quán)的成立，即證明其患有合同約定的重大疾病。保險人作為免責(zé)事由的主張者，應(yīng)當(dāng)證明免責(zé)事由的存在。

從立法目的看，舉證責(zé)任的分配旨在平衡雙方利益，防止一方濫用訴訟權(quán)利。

（三）經(jīng)濟(jì)分析

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，舉證責(zé)任的分配能夠降低訴訟成本。由主張權(quán)利的一方承擔(dān)舉證責(zé)任，符合“誰主張，誰舉證”的基本原則，能夠激勵當(dāng)事人積極收集證據(jù)，提高訴訟效率。

（四）交易原理

從交易原理看，舉證責(zé)任的分配是“風(fēng)險控制”的延伸。被保險人既然主張保險金請求權(quán)，就應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)證明其符合合同約定的理賠條件。

（五）結(jié)合本案的分析

在本案中，周某全主張其患有合同約定的重大疾病，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)證明其病情符合“嚴(yán)重冠心病”的定義。然而，周某全的冠狀動脈CT檢查顯示僅為“輕度狹窄”，且其未進(jìn)行冠狀動脈造影檢查。因此，周某全未能提供充分證據(jù)證明其病情符合合同約定的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

二審法院認(rèn)定：“被上訴人周某全所患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所做冠狀動脈CT三維成像檢查的影響意見為：前降支近段混合斑，管腔輕度狹窄，右冠狀動脈近中段軟斑，管腔輕度狹窄，并非嚴(yán)重狹窄性病變，且被上訴人周某全未對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，故被上訴人周某全所患冠狀動脈粥樣硬化不符合保險合同約定的‘嚴(yán)重冠心病’的理賠范圍?！?/p>

這一認(rèn)定是正確的。周某全未能完成其舉證責(zé)任，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

五、醫(yī)學(xué)原理分析

本案涉及的核心醫(yī)學(xué)問題是：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┡c嚴(yán)重冠心病的區(qū)別，以及心律失常與冠心病的關(guān)系。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理，冠心病是指冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死。冠心病的嚴(yán)重程度，取決于冠狀動脈狹窄的程度和范圍。

“嚴(yán)重冠心病”通常指三支主要血管（左冠狀動脈主干和右冠狀動脈，或前降支、左旋支和右冠狀動脈）嚴(yán)重狹窄性病變。根據(jù)《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，嚴(yán)重冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：至少一支血管管腔直徑減少75%以上，且其他兩支血管管腔直徑減少60%以上。這一標(biāo)準(zhǔn)是基于醫(yī)學(xué)科學(xué)和臨床實踐的合理界定。

在本案中，周某全的冠狀動脈CT檢查顯示：“前降支近段混合斑，管腔輕度狹窄，右冠狀動脈近中段軟斑，管腔輕度狹窄?！彼^“輕度狹窄”，通常指管腔直徑減少小于50%。這與“嚴(yán)重冠心病”要求的“至少一支血管管腔直徑減少75%以上”相去甚遠(yuǎn)。因此，周某全所患冠心病不屬于“嚴(yán)重冠心病”。

此外，周某全的主要診斷是“心律失常、陣發(fā)性心房顫動”，而非冠心病。心律失常和冠心病是兩種不同的疾病，雖然冠心病可以導(dǎo)致心律失常，但并非所有心律失常都是由冠心病引起的。周某全所實施的手術(shù)“心臟電生理檢查+房間隔穿刺術(shù)+心臟射頻消融術(shù)”，是用于治療心律失常的，而非治療冠心病的。

六、法律原理背后的邏輯

（一）重大疾病條款效力認(rèn)定的邏輯：合同自由與精算公平的平衡

重大疾病條款效力認(rèn)定的核心邏輯，在于平衡“合同自由原則”與“精算公平原則”之間的張力。從合同自由的角度看，保險合同是雙方當(dāng)事人在平等自愿基礎(chǔ)上達(dá)成的合意，法院應(yīng)當(dāng)尊重當(dāng)事人的意思自治，不能輕易否定合同條款的效力。從精算公平的角度看，重大疾病的定義是保險公司基于大數(shù)法則和精算原理厘定保費的基礎(chǔ)，如果法院隨意否定這些定義，將導(dǎo)致保險公司的賠付成本失控，最終損害全體投保人的利益。

這一邏輯的具體展開如下：第一，合同自由是保險市場的基礎(chǔ)。投保人購買保險時，已經(jīng)知曉合同約定的重大疾病范圍，并據(jù)此決定是否投保。如果法院事后否定條款的效力，將導(dǎo)致投保人的預(yù)期落空，也損害保險公司的合理信賴。第二，精算公平是保險市場的生命線。保險公司通過精算確定保費，投保人通過支付保費獲得保障。如果保險責(zé)任范圍被隨意擴(kuò)大，將導(dǎo)致保費不足，影響保險公司的償付能力，最終損害全體投保人的利益。第三，法院的角色是“守門人”而非“立法者”。法院在解釋保險合同時，應(yīng)當(dāng)尊重保險人對風(fēng)險的精算評估，不能隨意擴(kuò)大保險責(zé)任范圍。只有在條款存在歧義或違反法律強(qiáng)制性規(guī)定時，法院才能介入調(diào)整。

在本案中，二審法院的判決正是這一邏輯的生動體現(xiàn)。法院沒有因為周某全確實患有冠心病就認(rèn)定其屬于“嚴(yán)重冠心病”，而是嚴(yán)格依據(jù)合同約定的定義和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。這一做法既尊重了合同自由，也維護(hù)了精算公平。

（二）不利解釋原則適用條件的邏輯：窮盡通常解釋與防止濫用

不利解釋原則適用條件的核心邏輯，在于“窮盡通常解釋”原則與“防止濫用”原則之間的平衡。從窮盡通常解釋的角度看，法院在解釋合同條款時，應(yīng)當(dāng)首先嘗試按照通常理解予以解釋，只有在通常理解無法得出唯一結(jié)論時，才能適用不利解釋原則。從防止濫用的角度看，如果法院可以隨意適用不利解釋原則，將導(dǎo)致大量保險糾紛進(jìn)入訴訟程序，增加司法負(fù)擔(dān)，也損害保險公司的合理利益。

這一邏輯的具體展開如下：第一，通常解釋是首選方法。法院在解釋合同條款時，應(yīng)當(dāng)首先按照通常理解予以解釋，即按照一般人的理解來解釋條款的含義。如果通常理解能夠得出唯一結(jié)論，就不需要適用不利解釋原則。第二，不利解釋原則是最后手段。只有在通常理解無法得出唯一結(jié)論時，才能適用不利解釋原則。這一設(shè)計旨在防止該原則被濫用，避免法院隨意作出有利于被保險人的解釋。第三，舉證責(zé)任在主張方。主張適用不利解釋原則的一方，應(yīng)當(dāng)證明條款存在兩種以上合理解釋。如果無法證明，就不能適用該原則。

在本案中，一審法院的錯誤在于，沒有首先嘗試按照通常理解解釋合同條款，而是直接適用了不利解釋原則。二審法院糾正了這一錯誤，明確指出合同條款是明確具體的，不存在兩種以上解釋，因此不能適用不利解釋原則。

（三）限定治療方式條款效力認(rèn)定的邏輯：治療選擇權(quán)與風(fēng)險控制的平衡

限定治療方式條款效力認(rèn)定的核心邏輯，在于平衡“被保險人的治療選擇權(quán)”與“保險人的風(fēng)險控制權(quán)”之間的張力。從治療選擇權(quán)的角度看，被保險人有權(quán)根據(jù)自身病情選擇最佳的治療方式，而不必受保險合同關(guān)于治療方式的限制。從風(fēng)險控制的角度看，保險人通過限定治療方式，可以控制賠付成本，降低保險費率，從而以更合理的保費向投保人提供保障。

這一邏輯的具體展開如下：第一，治療選擇權(quán)是基本權(quán)利。被保險人有權(quán)根據(jù)自身病情選擇最佳的治療方式，這是醫(yī)療倫理和患者自主權(quán)的基本要求。如果限定治療方式條款不合理地限制了被保險人的治療選擇權(quán)，導(dǎo)致被保險人無法獲得理賠，則可能被認(rèn)定為無效。第二，風(fēng)險控制是保險經(jīng)營的需要。保險人通過限定治療方式，可以控制賠付成本，降低保險費率。如果限定治療方式條款是基于醫(yī)學(xué)科學(xué)和精算數(shù)據(jù)的合理約定，就應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為有效。第三，區(qū)分“合理限定”與“不合理限制”。法院在審查限定治療方式條款時，應(yīng)當(dāng)區(qū)分“合理限定”與“不合理限制”。如果該條款是對保險責(zé)任范圍的合理界定（如區(qū)分不同疾病的治療方式），則應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為有效；如果該條款不合理地限制了被保險人的治療選擇權(quán)（如要求必須采用某種特定治療方式），則可能被認(rèn)定為無效。

在本案中，周某全所實施的手術(shù)是用于治療心律失常的，而非治療冠心病的。保險合同對“冠狀動脈搭橋術(shù)”和“冠狀動脈介入手術(shù)”的限定，是基于醫(yī)學(xué)科學(xué)和精算數(shù)據(jù)的合理約定，而非不合理地限制被保險人的治療選擇權(quán)。因此，二審法院認(rèn)定該條款有效，周某全所實施的手術(shù)不屬于保險責(zé)任范圍。

（四）舉證責(zé)任分配的邏輯：信息優(yōu)勢與訴訟公平

舉證責(zé)任分配的核心邏輯，在于平衡“信息優(yōu)勢”與“訴訟公平”之間的張力。從信息優(yōu)勢的角度看，保險人作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，擁有更強(qiáng)的調(diào)查能力和信息獲取渠道，由其承擔(dān)免責(zé)事由的舉證責(zé)任，更為公平和高效。從訴訟公平的角度看，被保險人作為保險金請求權(quán)的主張者，應(yīng)當(dāng)證明其請求權(quán)的成立，即證明其患有合同約定的重大疾病。

這一邏輯的具體展開如下：第一，信息優(yōu)勢方承擔(dān)更多舉證責(zé)任。保險人作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，擁有更強(qiáng)的調(diào)查能力和信息獲取渠道，由其承擔(dān)免責(zé)事由的舉證責(zé)任，更為公平和高效。如果要求被保險人證明“自己未患某種疾病”或“死亡與某種疾病無關(guān)”，將使其陷入“證明不存在”的困境，極不公平。第二，主張權(quán)利者承擔(dān)初步舉證責(zé)任。被保險人作為保險金請求權(quán)的主張者，應(yīng)當(dāng)提供初步證據(jù)證明其患有合同約定的重大疾病。如果被保險人未能提供充分證據(jù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。第三，舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移。在被保險人完成初步舉證后，舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至保險人。保險人如果主張免責(zé)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)證明免責(zé)事由的存在。

在本案中，周某全主張其患有合同約定的重大疾病，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)證明其病情符合“嚴(yán)重冠心病”的定義。然而，周某全的冠狀動脈CT檢查顯示僅為“輕度狹窄”，且其未進(jìn)行冠狀動脈造影檢查。因此，周某全未能完成初步舉證責(zé)任，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。二審法院的認(rèn)定完全符合舉證責(zé)任分配的邏輯。

七、法律規(guī)定的演化

我國保險法關(guān)于重大疾病保險條款的規(guī)定，經(jīng)歷了一個從“模糊”到“清晰”的演化過程。

早期，重大疾病保險的條款往往較為籠統(tǒng)，僅列舉疾病名稱，未對診斷標(biāo)準(zhǔn)作出詳細(xì)規(guī)定，導(dǎo)致理賠糾紛頻發(fā)。2007年，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，對25種常見重大疾病的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范。2020年，該規(guī)范進(jìn)行了修訂，將疾病種類擴(kuò)展至28種，并進(jìn)一步細(xì)化了診斷標(biāo)準(zhǔn)。

這一演化過程，體現(xiàn)了保險行業(yè)對“標(biāo)準(zhǔn)化”和“透明化”的追求，旨在減少條款模糊引發(fā)的爭議，保護(hù)消費者權(quán)益。同時，這也體現(xiàn)了對價平衡原則的要求——通過統(tǒng)一疾病定義，確保不同保險公司的重大疾病保險產(chǎn)品具有可比性，防止保險公司通過模糊定義來擴(kuò)大或縮小承保范圍。

八、結(jié)語

本案是一起典型的重大疾病保險理賠糾紛。二審法院的判決，旗幟鮮明地捍衛(wèi)了“對價平衡原則”和“合同自由原則”。它告訴我們，保險合同對重大疾病的定義是明確具體的，法院不能隨意擴(kuò)大解釋范圍。被保險人要想獲得理賠，必須證明其病情符合合同約定的定義和標(biāo)準(zhǔn)。

正如美國法學(xué)家奧利弗·溫德爾·霍姆斯所言：“法律的生命不在于邏輯，而在于經(jīng)驗。”本案的判決，正是司法經(jīng)驗對保險實踐的一次深刻校正。它提醒保險公司，在制定保險條款時，應(yīng)當(dāng)確保定義清晰、標(biāo)準(zhǔn)明確；它也提醒廣大投保人，在購買保險時，要仔細(xì)閱讀條款，特別是重大疾病的定義和理賠標(biāo)準(zhǔn)，確保自己購買的保險能夠覆蓋自己關(guān)心的疾病。

在保險交易中，對價平衡原則是基石。保險公司通過精算確定保費，投保人通過支付保費獲得保障。只有雙方都尊重這一原則，保險合同才能公平訂立，保險市場才能健康發(fā)展。

引用觀點備注

【1】李玉泉：《保險法》，法律出版社。該觀點指出“對價平衡原則是保險法的核心原則之一，其功能在于確保保險合同的公平性和可持續(xù)性”。

【2】《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條，來源：最高人民法院民法典合同編通則司法解釋理解與適用.pdf。該條將“比例賠付或者給付”認(rèn)定為“免除保險人責(zé)任的條款”。

【3】《中華人民共和國保險法》第三十條，來源：15、保險糾紛 2024.pdf。該條確立了保險合同格式條款的不利解釋原則。

【4】《中華人民共和國保險法》第十九條，來源：15、保險糾紛 2024.pdf。該條明確了格式條款無效的情形。