“中?！庇^察 | 醫(yī)保商保協(xié)同發(fā)力，創(chuàng)新藥多元支付體系加速成型

近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2026年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱《工作方案》），同步發(fā)布申報(bào)指南、續(xù)約規(guī)則及競(jìng)價(jià)規(guī)則的修訂稿，向社會(huì)公開征求意見。

5月17日，國(guó)家醫(yī)保局召開2026年藥品目錄調(diào)整工作方案解讀會(huì)議，超百家藥企參會(huì)。醫(yī)藥管理司相關(guān)負(fù)責(zé)人全方位拆解目錄調(diào)整各項(xiàng)細(xì)則，從申報(bào)流程、材料要求，到評(píng)審邏輯、測(cè)算機(jī)制、續(xù)約競(jìng)價(jià)安排逐一細(xì)致講解，整場(chǎng)解讀歷時(shí)3小時(shí)，內(nèi)容覆蓋全流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

這是國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)第九年開展藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，也是首版商保創(chuàng)新藥目錄（2025年版）落地后的第二輪“雙目錄”協(xié)同調(diào)整。

對(duì)此，中信建投認(rèn)為，2026年醫(yī)保目錄調(diào)整工作方案在常態(tài)化調(diào)整的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化規(guī)則，預(yù)申報(bào)機(jī)制的引入、商保目錄與基本醫(yī)保目錄的銜接、附條件批準(zhǔn)藥品申報(bào)窗口的明確等多項(xiàng)政策創(chuàng)新，體現(xiàn)了醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新藥發(fā)展的持續(xù)支持。隨著新一輪目錄調(diào)整工作的推進(jìn)，創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入效率有望進(jìn)一步提升，商保目錄的增量支付空間值得期待。

規(guī)則迎來重塑

雙目錄銜接機(jī)制搭建梯度準(zhǔn)入通道

2025年，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，并制定發(fā)布了首版商保創(chuàng)新藥目錄，在支持多層次醫(yī)療保障體系的同時(shí)，進(jìn)一步樹立了支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的鮮明導(dǎo)向。

今年《工作方案》明確，商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整，主要是納入超出保基本定位、暫時(shí)無法納入基本目錄，但創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且適保性強(qiáng)的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

醫(yī)保藥品目錄繼續(xù)堅(jiān)持“基本醫(yī)保?；尽钡墓δ芏ㄎ唬瑘?jiān)持盡力而為、量力而行，把保障水平的提升建立在基金支付能力的基礎(chǔ)上；同時(shí)，建立商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接機(jī)制，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)，為創(chuàng)新藥拓展更多支付空間。

此次目錄調(diào)整《工作方案》兩個(gè)方面受到行業(yè)普遍關(guān)注：一是目錄外藥品申報(bào)條件增加了“納入2025年商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄的藥品”，且允許已在商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)的藥品因新增適應(yīng)癥進(jìn)行申報(bào)，體現(xiàn)醫(yī)保藥品目錄與商保創(chuàng)新藥目錄的銜接，穩(wěn)定企業(yè)參與申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄的積極性。

業(yè)內(nèi)人士評(píng)價(jià)，這意味著一條制度化的通道正在成型：高值創(chuàng)新藥可先通過商保創(chuàng)新藥目錄獲得支付支持，積累真實(shí)世界數(shù)據(jù)與臨床證據(jù)，再逐步向醫(yī)保目錄過渡——“先商保、后醫(yī)?！钡奶荻葴?zhǔn)入機(jī)制正式建立。

二是，為給目錄發(fā)布后落地執(zhí)行、商保銜接等留有必要的準(zhǔn)備時(shí)間，今年目錄啟動(dòng)申報(bào)預(yù)計(jì)將較往年提前1個(gè)月左右。按照目前工作進(jìn)度，工作方案預(yù)計(jì)會(huì)在5月底正式發(fā)布，并在11月底前發(fā)布新版醫(yī)保藥品目錄和商保創(chuàng)新藥目錄。對(duì)于保險(xiǎn)從業(yè)者而言，這意味著保險(xiǎn)公司有更充分的時(shí)間基于新版目錄調(diào)整產(chǎn)品設(shè)計(jì)、更新賠付范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與商保的同步切換。

落地遇現(xiàn)實(shí)瓶頸

商保創(chuàng)新藥保障仍存短板與落地壁壘

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔教授在近期舉辦的北京大學(xué)商業(yè)健康保險(xiǎn)國(guó)際研討會(huì)上直言，當(dāng)前我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的覆蓋不足、賠付有限。

數(shù)據(jù)顯示，2024年國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥整體市場(chǎng)規(guī)模達(dá)1620億元，其中醫(yī)?；鹬Ц?10億元，占比44%，基本醫(yī)保收支承壓日趨明顯，“?；尽钡墓δ芏ㄎ灰呀咏休d上限；個(gè)人自費(fèi)支付786億元，占比高達(dá)49%，近半數(shù)費(fèi)用由患者自擔(dān)，罕見病、腫瘤、高端靶向藥患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尤為沉重；商業(yè)健康險(xiǎn)支付124億元，占比僅7.7%，支撐力度明顯不足。

從商保創(chuàng)新藥支付細(xì)分結(jié)構(gòu)來看，惠民保+百萬醫(yī)療險(xiǎn)作為核心主力，支付規(guī)模約45億元，占商保創(chuàng)新藥支付的37%，是帶病體、特藥保障的主要載體；重疾險(xiǎn)間接支付規(guī)模約58億元，占比47%，通過確診賠付為患者用藥提供資金支持；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)支付規(guī)模約10億元，占比8%，多數(shù)產(chǎn)品無專屬特藥責(zé)任，保障力度薄弱；帶病體特藥險(xiǎn)支付規(guī)模約9.6億元，占比8%，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模式尚在探索階段；高端醫(yī)療險(xiǎn)支付規(guī)模僅1億元，占比1%，覆蓋面窄、受眾有限。整體而言，商保尚未形成系統(tǒng)化、規(guī)?；膭?chuàng)新藥保障體系，行業(yè)增量空間巨大。

復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑教授認(rèn)為，2019—2025年，中國(guó)創(chuàng)新藥呈現(xiàn)“上市更快、進(jìn)目錄更快、支付更分層”的新格局。國(guó)家藥監(jiān)局審批持續(xù)提速，創(chuàng)新藥獲批上市數(shù)量由2019年約10個(gè)增至2025年的76個(gè)，供給端顯著加快，但醫(yī)?；鸬摹靶钏芰Α憋@然無法同步擴(kuò)張。審評(píng)審批提速解決了“能不能更快上市”，醫(yī)保談判常態(tài)化改善了“能不能更快進(jìn)目錄”，但多層次支付建設(shè)才是解決“能不能覆蓋更多高值創(chuàng)新藥”的關(guān)鍵。

國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)披露數(shù)據(jù)顯示，截至1月20日，已有14種商保創(chuàng)新藥品目錄藥品在223家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售，各地醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持續(xù)做好新增藥品供應(yīng)保障與費(fèi)用結(jié)算工作，確保群眾能夠及時(shí)、便捷地享受到醫(yī)保政策紅利。

據(jù)保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士透露，在2025版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》面世后，不少保險(xiǎn)公司雖積極探索將目錄內(nèi)創(chuàng)新藥納入理賠范疇，作為健康險(xiǎn)產(chǎn)品核心賣點(diǎn)，但截至目前，尚未有一款健康險(xiǎn)產(chǎn)品在國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心完成登記備案。

浙江省醫(yī)療保障研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)王平洋指出，目前商保創(chuàng)新藥目錄落地已形成“兩平臺(tái)一通道”商保直賠、院外商保直付藥店、TPA第三方墊付等多種探索模式，但在實(shí)踐中仍面臨高值藥品結(jié)算難度大、醫(yī)院系統(tǒng)改造動(dòng)力不足、院外處方監(jiān)管缺失等挑戰(zhàn)。

王平洋結(jié)合浙江省惠民保落地實(shí)踐，分享了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的探索經(jīng)驗(yàn)，提出將藥品折扣比例轉(zhuǎn)換為風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)比例，通過多方共擔(dān)降低基金壓力，提高創(chuàng)新藥可及性。對(duì)于2026版商保創(chuàng)新藥目錄準(zhǔn)入，他指出企業(yè)申報(bào)可獲得準(zhǔn)入通道、身份溢價(jià)、品牌背書、銷售長(zhǎng)效等多重獲益，建議各方共同推動(dòng)目錄準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)制定。

孫潔也認(rèn)為，醫(yī)保部門與商保機(jī)構(gòu)的核心邏輯差異，是目錄落地的深層阻礙。醫(yī)保部門編制目錄側(cè)重宏觀政策導(dǎo)向與全局性考量，核心關(guān)注藥品創(chuàng)新程度與臨床普適價(jià)值；而商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)需緊密貼合自身理賠數(shù)據(jù)、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與風(fēng)險(xiǎn)控制要求，二者訴求差異導(dǎo)致目錄難以直接適配商保實(shí)際運(yùn)營(yíng)。

對(duì)此，孫潔提出“雙軌制”解決思路：第一軌為醫(yī)保部門主導(dǎo)的商保創(chuàng)新藥目錄，立足宏觀全局，響應(yīng)健康中國(guó)戰(zhàn)略，發(fā)揮政策示范引導(dǎo)作用，明確行業(yè)重點(diǎn)關(guān)注方向；第二軌由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、精算師協(xié)會(huì)主導(dǎo)開發(fā)，更貼合商保經(jīng)營(yíng)規(guī)則，整合藥企藥品數(shù)據(jù)與惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品實(shí)際理賠數(shù)據(jù)，形成數(shù)量更多、分類更細(xì)、適配性更強(qiáng)的細(xì)分目錄，精準(zhǔn)匹配商保理賠需求與經(jīng)營(yíng)邏輯。

政策多方賦能

多層次落地實(shí)踐打通保障落地路徑

頂層政策層面，“十五五”規(guī)劃綱要著重強(qiáng)調(diào)健全醫(yī)保支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展機(jī)制、完善創(chuàng)新藥目錄、鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)擴(kuò)大創(chuàng)新藥支付范圍；2026年政府工作報(bào)告明確提出“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，推動(dòng)創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展”；4月14日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全藥品價(jià)格形成機(jī)制的若干意見》，要求“加快商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄落地實(shí)施”；近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、工業(yè)和信息化部等八部門發(fā)布的《關(guān)于改革完善兒童用藥供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》提出，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)開發(fā)兒童保險(xiǎn)保障產(chǎn)品，鼓勵(lì)將創(chuàng)新藥、罕見病用藥納入保障范圍。

一系列頂層設(shè)計(jì)環(huán)環(huán)相扣，為商保創(chuàng)新藥目錄建設(shè)提供強(qiáng)有力政策支撐，多方協(xié)同的多元支付體系正迎來關(guān)鍵發(fā)展窗口期。

截至目前，商保創(chuàng)新藥目錄已在山東、深圳、上海、廣州、汕頭、內(nèi)蒙古、南京等地惠民保產(chǎn)品中全面落地，169款基礎(chǔ)版?zhèn)鹘y(tǒng)惠民保產(chǎn)品中已有16款實(shí)現(xiàn)目錄內(nèi)藥品覆蓋，伊匹木單抗注射液、那西妥單抗注射液等多款創(chuàng)新藥納入全國(guó)22個(gè)省市惠民保保障清單。

企業(yè)層面，新華保險(xiǎn)聯(lián)合中再壽險(xiǎn)推出涵蓋300余種原研藥的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋腫瘤、自身免疫性疾病等領(lǐng)域。人保健康30余款醫(yī)療險(xiǎn)納入特藥保障，10余款創(chuàng)新藥械險(xiǎn)覆蓋內(nèi)地及海南博鰲樂城先行區(qū)，形成了以“好醫(yī)保 長(zhǎng)期醫(yī)療（旗艦版）”為代表的百萬醫(yī)療險(xiǎn)矩陣；同時(shí)，融合大模型與知識(shí)圖譜等技術(shù)，解決商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于高價(jià)值創(chuàng)新藥“不敢保、不會(huì)?！钡耐袋c(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新藥保障與服務(wù)的高效覆蓋，2025年公司創(chuàng)新藥相關(guān)的理賠支出超過了15億元。

此外，蘇州推出首款普惠團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)“蘇職保”，由政府指導(dǎo)、險(xiǎn)企承辦，面向企事業(yè)單位職工，銜接基本醫(yī)保、覆蓋商保特藥費(fèi)用，為職工提供“醫(yī)保+商?！彪p重保障，有效減輕創(chuàng)新藥治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為政企協(xié)同保障的典型樣本。

業(yè)界專家普遍認(rèn)為，商保創(chuàng)新藥目錄本質(zhì)上是通過制度創(chuàng)新破解“高值藥可及性”這一全球性醫(yī)療難題。隨著“雙目錄”協(xié)同機(jī)制持續(xù)深化、醫(yī)保商保數(shù)據(jù)開放共享加速推進(jìn)、配套支持政策逐步落地，一個(gè)“基本醫(yī)保托底、商保分層供給、創(chuàng)新藥價(jià)值合理兌現(xiàn)”的立體化醫(yī)療保障格局正在加速形成，將為患者提供更全面用藥保障，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展注入持續(xù)動(dòng)力。