全球領(lǐng)先！華西完成“天花板級(jí)”UFO手術(shù)

縱向剖開(kāi)心臟，重建核心結(jié)構(gòu)，縫合數(shù)百針——“UFO”手術(shù)是心臟外科主動(dòng)脈根部領(lǐng)域的“天花板級(jí)”手術(shù)，文獻(xiàn)記錄的早期死亡率近20%，能常規(guī)開(kāi)展的醫(yī)療中心屈指可數(shù)。

而在四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科，肖正華團(tuán)隊(duì)已連續(xù)完成多例，迄今零死亡。他們是怎么做到的？“醫(yī)學(xué)界”與華西專家聊了聊。

撰文丨燕小六

手術(shù)開(kāi)始前，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科副教授肖正華和同事討論最多的一個(gè)問(wèn)題是：怎么讓人活著下手術(shù)臺(tái)。

這毫不夸張。

患者張先生今年64歲，心臟及血管組織被免疫性疾病侵蝕，主動(dòng)脈瓣環(huán)向左心室撕脫32毫米，死死頂住鄰近的二尖瓣，致其無(wú)法打開(kāi)，血液出入心臟的通道嚴(yán)重堵塞。

他坐著輪椅來(lái)到華西醫(yī)院，面色蒼白，無(wú)法正常站立或行走，心功能極差。常規(guī)手術(shù)已無(wú)法“縫縫補(bǔ)補(bǔ)”。肖正華告訴“醫(yī)學(xué)界”，考慮到免疫系統(tǒng)疾病，唯一的辦法就是接受“UFO手術(shù)”。

這是心臟外科的終極大招，需要縱向剖開(kāi)心臟、拆除核心結(jié)構(gòu)后重建，全球能做的醫(yī)院寥寥。一個(gè)月內(nèi)，張先生一家三次到華西門(mén)診，充分了解風(fēng)險(xiǎn)后，決定抓住這最后一根救命稻草。

“醫(yī)學(xué)界”了解到，包括張先生在內(nèi)，華西醫(yī)院已完成多例相關(guān)手術(shù)，患者零死亡，可謂將“天花板級(jí)”難度的手術(shù)做到了常態(tài)化開(kāi)展。

圖片來(lái)源：受訪者提供

心臟核心結(jié)構(gòu)“崩塌”了

“死亡率很高，是常規(guī)心臟手術(shù)的5到10倍。”這是肖正華初見(jiàn)張先生時(shí)的感受。

4年前，張先生因主動(dòng)脈瓣反流伴二尖瓣反流，在外院完成主動(dòng)脈瓣置換、二尖瓣成形術(shù)等治療。

近1年，癥狀復(fù)發(fā)，輾轉(zhuǎn)多地就醫(yī)無(wú)果。來(lái)華西醫(yī)院就診時(shí)，張先生坐著輪椅，面色蒼白，不能正常站立或行走，心功能極差。

檢查提示，他的心臟結(jié)構(gòu)“一塌糊涂”。早前置換的人工主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)瓣葉增厚、流速增快，主動(dòng)脈瓣環(huán)下移堵塞左室流出道，擠壓二尖瓣，血液出入心臟的通道雙雙受阻。胸部血管CTA還提示主動(dòng)脈根部瘤，整個(gè)根部擴(kuò)張超5厘米。

華西醫(yī)院心臟大血管外科副教授古君用了一個(gè)比喻，他說(shuō)：“把心臟想象成一套房子，主動(dòng)脈瓣和二尖瓣是進(jìn)出房間的兩扇門(mén)，瓣環(huán)是門(mén)框，瓣膜間的纖維體是承重墻。這個(gè)患者的門(mén)框、承重墻都出了問(wèn)題，人工瓣的門(mén)框移位，垂壓在另一扇門(mén)上。”

這造成一系列嚴(yán)重后果。

一方面，心臟的“總電路開(kāi)關(guān)”就貼附在這片承重墻上，結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，心房的電指令無(wú)法有效傳遞，心室跳動(dòng)跟不上趟兒。為避免心臟停跳、猝死，張先生已經(jīng)安裝永久人工起搏器。

另一方面，出入口堵塞，心臟正常泵血的通道受阻，心臟拼命收縮想把血液泵出去，結(jié)果因過(guò)度勞累而衰竭、罷工。

更棘手的是，張先生患有此前未確診的大動(dòng)脈炎等免疫系統(tǒng)疾病，悄無(wú)聲息地腐蝕心臟組織質(zhì)量，破壞承重墻和門(mén)框。

如不徹底手術(shù)，容易再次出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，危及生命。

“再次心臟手術(shù)的首要難點(diǎn)就是分離粘連以顯露重要結(jié)構(gòu)。這個(gè)患者的手術(shù)區(qū)域炎癥粘連非常嚴(yán)重，根本找不到分離界限，組織就像牢牢粘在墻上的紙。”古君感慨。

主動(dòng)脈瓣瓣架撕脫32毫米，主動(dòng)脈根部瘤，永久人工起搏器植入，大動(dòng)脈炎等多種基礎(chǔ)病，心功能極差……種種危險(xiǎn)因素疊加，導(dǎo)致張先生再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與難度陡增。

“再次心臟手術(shù)，根部結(jié)構(gòu)破壞，你很難在現(xiàn)有基礎(chǔ)上縫縫補(bǔ)補(bǔ)，又合并大動(dòng)脈炎，必須拆除重建。”肖正華告訴“醫(yī)學(xué)界”，這是計(jì)劃做UFO手術(shù)的底層邏輯。

術(shù)前彩超及CT圖像/圖源：受訪者

“UFO手術(shù)”難在哪兒

UFO手術(shù)的得名頗有來(lái)頭。

它不是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或一長(zhǎng)串英文的縮寫(xiě)，而是多年以前加拿大多倫多總醫(yī)院一名心臟外科住院醫(yī)生，看到一個(gè)非常復(fù)雜的心臟手術(shù)后想到的昵稱。

1995年，胸心血管外科領(lǐng)域頂刊《胸心血管外科雜志》發(fā)文，介紹這組針對(duì)心臟根部復(fù)雜病變的手術(shù)操作。

2019年，德國(guó)萊比錫心臟中心的Martin Misfeld等人在《心胸外科年鑒》發(fā)文，正式命名這套組合術(shù)式為“UFO手術(shù)”，稱它能體現(xiàn)手術(shù)的極端復(fù)雜性，“如同觀測(cè)不明飛行物般，充滿未知與挑戰(zhàn)”。

“UFO手術(shù)是一錘子買(mǎi)賣(mài)。其范圍大、步驟多，會(huì)徹底改變心臟結(jié)構(gòu)，而且是無(wú)法回頭補(bǔ)救的。”肖正華告訴“醫(yī)學(xué)界”。

張先生要做的，恰恰是UFO手術(shù)中最復(fù)雜、最難的一種。

心臟外科與麻醉、體外循環(huán)、重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科充分討論后，決定完成擴(kuò)大二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雙瓣環(huán)，重建主動(dòng)脈-二尖瓣幕簾，替換主動(dòng)脈根部，置換二尖瓣，做冠狀動(dòng)脈Cabrol分流術(shù)，同時(shí)進(jìn)行三尖瓣成形。

每一項(xiàng)單拎出來(lái)，都是心臟外科最高難度的4級(jí)手術(shù)。

古君打了個(gè)比方：“簡(jiǎn)單理解，這臺(tái)手術(shù)要縱向剖開(kāi)心臟，在中間砌幾道墻，換掉兩扇門(mén)，還要鑿開(kāi)地基、更換一根主下水管。這些都要靠主刀醫(yī)生一針針地手工縫上去。”

具體怎么縫，全憑醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和想象。

“歷經(jīng)多次手術(shù)、受到病變影響，患者心臟結(jié)構(gòu)明顯變化，不能簡(jiǎn)單地拿標(biāo)準(zhǔn)模型去套。”肖正華說(shuō)，縫合但凡有閃失，都可能導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法控制的大出血，或遺留不可接受的心內(nèi)畸形。

而張先生還疊加了幾項(xiàng)特殊挑戰(zhàn)：早前多次手術(shù)使心臟組織嚴(yán)重粘連，重要結(jié)構(gòu)因大動(dòng)脈炎等受損。

“找不到下針的地方，撕脫32毫米的瓣環(huán)組織又薄又脆，動(dòng)脈壁增厚失去彈性。”古君感慨，每一針縫合，都有出血或吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

數(shù)百針縫合，7小時(shí)完成

頂級(jí)手術(shù)如何做到零死亡？

手術(shù)當(dāng)天，一大早，肖正華和古君同時(shí)上臺(tái)，他倆都是科室醫(yī)療組長(zhǎng)。兩名助手醫(yī)生、一名洗手護(hù)士、一名巡回護(hù)士、兩名麻醉醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)。

光開(kāi)胸游離粘連，就耗去大半個(gè)上午。接著進(jìn)入拆除階段：去除破舊、移位的人工主動(dòng)脈瓣，清理右心房血栓，切開(kāi)主動(dòng)脈根部、雙心房聯(lián)合切口，拆除二尖瓣成形環(huán)、二尖瓣前葉及瓣下結(jié)構(gòu)……

手術(shù)推進(jìn)到這里，心臟形同一個(gè)開(kāi)口朝上的鐘形空腔，承重墻和門(mén)都被卸掉了。

接下來(lái)是最考驗(yàn)功力的重建，也是縫合較多、易出現(xiàn)撕裂出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

經(jīng)過(guò)此前多例嘗試，肖正華和古君探索出一套獨(dú)特的加固方案——“三明治縫合法”：在每一個(gè)脆弱的吻合口外側(cè)，鋪好墊片、包裹牛心包制成的生物補(bǔ)片，旨在增加縫合面強(qiáng)度，提供更好的密封性，大幅減少出血、吻合口瘺等風(fēng)險(xiǎn)。

他們格外強(qiáng)調(diào)“無(wú)張力縫合”——讓組織能輕松、自然地對(duì)攏，沒(méi)有任何拉扯。“肖正華醫(yī)生可能是全國(guó)心外科最喜歡用牛心包進(jìn)行加固的術(shù)者。”古君笑道。

下午近4時(shí)，手術(shù)終于結(jié)束。整臺(tái)手術(shù)歷時(shí)約7小時(shí)，主動(dòng)脈阻斷近200分鐘，總縫合針數(shù)達(dá)數(shù)百針。

術(shù)后，張先生超聲心動(dòng)圖復(fù)查結(jié)果很好，很快順利出院。

不久后，他專程回來(lái)，帶來(lái)一封手寫(xiě)感謝信和一枚由航天員親筆簽名的紀(jì)念封。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)這才知道，張先生是一名航天技術(shù)專家。“這是航天技術(shù)專家對(duì)醫(yī)療技術(shù)專家的認(rèn)可，也是對(duì)我們的鼓勵(lì)。”肖正華說(shuō)。

事實(shí)上，在團(tuán)隊(duì)完成的一系列UFO手術(shù)中，患者的正面反饋源源不斷。

2024年7月，肖正華、古君完成華西醫(yī)院乃至西部地區(qū)首例UFO手術(shù)。患者康復(fù)回家后，逢人就夸，主動(dòng)介紹病友來(lái)華西，甚至由此促成該院第二例UFO手術(shù)。

如今，像張先生這樣有自身免疫性疾病、合并心臟根部嚴(yán)重病變的UFO手術(shù)，肖正華團(tuán)隊(duì)已完成5例，達(dá)成零死亡紀(jì)錄。

而UFO手術(shù)因組合內(nèi)容不同，多數(shù)中心的死亡率均在10%以上。有文獻(xiàn)明確稱，這類(lèi)手術(shù)只應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富、具備術(shù)后綜合救治能力的外科中心開(kāi)展。

“主刀醫(yī)生是有門(mén)檻的。”肖正華說(shuō)，UFO手術(shù)整合了一系列高難度大手術(shù)，需要主刀醫(yī)生同時(shí)精通瓣膜置換、大血管手術(shù)、冠脈吻合等多個(gè)領(lǐng)域。

多學(xué)科協(xié)作同樣不可或缺。術(shù)后，張先生歷經(jīng)心功能調(diào)整、康復(fù)，由重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)護(hù)改善循環(huán)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，感染科和風(fēng)濕免疫科積極采取抗感染和激素治療等。“這就是木桶原理，任何一個(gè)細(xì)節(jié)沒(méi)做好，病人就活不下來(lái)。”古君說(shuō)。

未來(lái)，肖正華和古君計(jì)劃在院內(nèi)常規(guī)建立針對(duì)這類(lèi)重癥復(fù)雜心臟手術(shù)的MDT機(jī)制，固定納入外科、麻醉、體外循環(huán)、重癥ICU、感染、風(fēng)濕免疫、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等科室，形成從術(shù)前規(guī)劃到術(shù)后隨訪的完整閉環(huán)。

肖正華今年還計(jì)劃牽頭組建面向全國(guó)的多學(xué)科重癥復(fù)雜心臟手術(shù)學(xué)會(huì)，推廣手術(shù)規(guī)范、開(kāi)展人才培養(yǎng)。“我們希望尋找有天賦的外科大夫，把這種技術(shù)傳承下去。因?yàn)殡y做，成長(zhǎng)周期很長(zhǎng)，需要醫(yī)生們見(jiàn)識(shí)足夠多的病人，做足夠多的練習(xí)，可能光是手術(shù)結(jié)就得操練成千上萬(wàn)次。”

“鮮有比UFO更難的心臟外科手術(shù)了。正因如此，這應(yīng)該成為心臟外科年輕醫(yī)生們要努力攀爬的一座高峰。”肖正華說(shuō)。

（頭圖與本文無(wú)關(guān)，圖源銳景）

參考資料：

1. Tirone E. David, et al. Outcomes of combined aortic and mitral valve replacement with reconstruction of the fibrous skeleton of the heart. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022;164(5):1474-1484.

2. Martin Misfeld, et al. The ‘UFO’ procedure. Ann Cardiothorac Surg. 2019;8(6):691-698.

校對(duì)：蔡 菜

排版：方 方

責(zé)編：汪 航

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