連鎖藥店騙保花樣翻新，監(jiān)管手段必須同步升級(jí)

來(lái)論

5月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通報(bào)，針對(duì)湖南懷化、邵陽(yáng)、衡陽(yáng)、株洲及河南鄭州等地定點(diǎn)零售藥店將化妝品、日用品等非醫(yī)保商品串換為藥品或診療項(xiàng)目、違規(guī)套取醫(yī)保基金的突出問(wèn)題，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查，同時(shí)約談老百姓、養(yǎng)天和、益豐、河南張仲景四家連鎖藥房相關(guān)負(fù)責(zé)人。國(guó)家醫(yī)保局對(duì)涉事藥店的不法行為予以公開(kāi)譴責(zé)，明確提出嚴(yán)肅追責(zé)、全覆蓋自查整改、全員警示教育、全員法規(guī)培訓(xùn)、完善內(nèi)部合規(guī)制度等具體要求，釋放出對(duì)醫(yī)保基金違法行為“零容忍”的強(qiáng)烈信號(hào)。

此次在依法查處之外追加公開(kāi)譴責(zé)，是國(guó)家醫(yī)保局對(duì)當(dāng)前騙保行為惡劣性質(zhì)的直接回應(yīng)。在打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的高壓態(tài)勢(shì)下，在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，在同類(lèi)問(wèn)題被多次查處、曝光，醫(yī)保部門(mén)多次懇談約談、警示教育的背景下，部分門(mén)店不僅毫不收斂，反而更加膽大妄為，值得深刻反思。

將日用品、化妝品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品結(jié)算，是藥店騙保的傳統(tǒng)手段。此次檢查中發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移證據(jù)、刪除監(jiān)控視頻、隱匿經(jīng)營(yíng)賬目等行為，意味著違法性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生根本轉(zhuǎn)變——涉事門(mén)店事前就制定了反檢查預(yù)案，甚至形成了標(biāo)準(zhǔn)化的銷(xiāo)毀證據(jù)操作流程。這種主動(dòng)對(duì)抗監(jiān)管的行為，不僅大幅提升了執(zhí)法查處的難度，更暴露出相關(guān)經(jīng)營(yíng)者對(duì)醫(yī)保基金毫無(wú)敬畏之心，將醫(yī)保監(jiān)管視作可以博弈的“貓鼠游戲”。如果對(duì)此類(lèi)行為打擊不力，很容易引發(fā)行業(yè)效仿，不僅會(huì)讓更多醫(yī)保基金被違規(guī)套取，更會(huì)持續(xù)推高后續(xù)監(jiān)管成本。

對(duì)抗監(jiān)管行為之所以出現(xiàn)，與現(xiàn)行監(jiān)管體系仍存在可被利用的短板有關(guān)。比如常規(guī)飛行檢查的啟動(dòng)、行程安排存在一定可預(yù)測(cè)性，給了門(mén)店提前銷(xiāo)毀證據(jù)的時(shí)間窗口；技術(shù)監(jiān)管覆蓋存在盲區(qū)，藥品追溯碼未實(shí)現(xiàn)全流程強(qiáng)制掃碼，經(jīng)營(yíng)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)多存儲(chǔ)于門(mén)店本地，經(jīng)營(yíng)者一鍵刪除即可湮滅證據(jù)；連鎖總部對(duì)加盟門(mén)店的管控虛化，部分總部對(duì)門(mén)店違規(guī)行為要么不知情，要么選擇性失明，客觀上縱容了門(mén)店鋌而走險(xiǎn)。

騙保手段翻新，監(jiān)管手段必須同步升級(jí)。應(yīng)該強(qiáng)制要求所有定點(diǎn)藥店的收銀、結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保部門(mén)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，任何數(shù)據(jù)修改、刪除操作均留下不可篡改的操作痕跡，所有交易記錄同步備份至監(jiān)管端；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)必須強(qiáng)制上傳云端存儲(chǔ)，本地?zé)o法刪除或修改，確保執(zhí)法檢查時(shí)可隨時(shí)調(diào)取完整經(jīng)營(yíng)記錄。要將傳統(tǒng)的普遍排查改為基于大數(shù)據(jù)篩查的精準(zhǔn)突襲，通過(guò)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)異常波動(dòng)、群眾投訴舉報(bào)線(xiàn)索等提前鎖定高風(fēng)險(xiǎn)門(mén)店，不給違法者預(yù)留銷(xiāo)毀證據(jù)的時(shí)間。要進(jìn)一步加大違法成本，對(duì)主動(dòng)對(duì)抗監(jiān)管的行為，除追回騙保基金、處以高額罰款、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格外，還要將相關(guān)責(zé)任人納入失信聯(lián)合懲戒名單，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究刑事責(zé)任。

堵住串換騙保的漏洞，藥品追溯碼的作用必須落到實(shí)處。要嚴(yán)格落實(shí)“出庫(kù)必掃碼、銷(xiāo)售必掃碼、消費(fèi)者可查詢(xún)”的要求，確保藥品從出廠到銷(xiāo)售的全流程信息均可通過(guò)追溯碼溯源，一旦門(mén)店試圖將非藥品串換為藥品結(jié)算，系統(tǒng)會(huì)直接觸發(fā)警報(bào)，從技術(shù)層面杜絕串換操作的可能。群眾監(jiān)督更不可或缺，消費(fèi)者要養(yǎng)成掃碼購(gòu)藥的習(xí)慣，拒收銷(xiāo)售票據(jù)未標(biāo)注追溯碼或追溯碼與實(shí)際商品不符的藥品，發(fā)現(xiàn)藥店存在用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)刷非藥品、串換商品等情況及時(shí)向監(jiān)管部門(mén)舉報(bào)，形成全社會(huì)共同監(jiān)督的合力。

連鎖藥店騙保從鉆空子演變?yōu)榉幢O(jiān)管，監(jiān)管不能被動(dòng)應(yīng)對(duì)，而是要從技術(shù)升級(jí)、制度補(bǔ)位到懲戒加碼，形成更加嚴(yán)密的全鏈條監(jiān)管。連鎖藥店騙保花樣翻新，監(jiān)管只有同步升級(jí)手段，才能識(shí)破和斬?cái)嗌煜蜥t(yī)保基金的黑手。 羅志華