北京
美國醫生認為必要的檢查和治療，保險公司一句"醫學上不必要"就能拒付。ProPublica與The Capitol Forum 2024年10月23日發布的聯合調查，揭開了這個年處理上億件申請的"事前承認"產業鏈——外包審核公司如何把拒付變成一門明碼標價的生意。
所謂"事前承認"，是醫生開展檢查或治療前，由保險公司判定是否納入賠付范圍的機制。保險公司稱這是為了防止過度醫療，但現實中醫生認定的必要治療常被駁回。在這個領域里，Cigna旗下的EviCore占據核心位置：它為UnitedHealthcare、Aetna、Blue Cross Blue Shield等巨頭服務，審核約1億人的申請，相當于每3個美國參保人中就有1人的醫療申請經其手。
調查報道將這套機制稱為"靠拒付賺錢的業務"。EviCore向保險公司推銷的賣點直白得驚人：投入1美元，可削減3美元醫療支出。有銷售人員甚至在推介會上宣稱，合作后"拒付率提升了15%"。
合同設計更暴露利益驅動。除固定費用的審核外包外，EviCore還簽有"risk contracts"——若保險公司原本為某類檢查預算1000萬美元，EviCore將實際支出壓至更低，差額部分歸EviCore或雙方分成。這種結構下，拒付越多，利潤越厚。
EviCore對此有另一套說法。Cigna公關代表其回應稱，公司依據醫學證據制定標準，確保患者獲得必要護理、避免無用服務；并稱拒付最常見原因是"醫生未提交必要信息"。
但調查重點指向了EviCore內部一套名為"the dial"的AI輔助算法。該算法根據診所提交的數據自動評估申請：若判定可批準，直接通過；若判定需拒付，則標記為"需人工復核"，轉交內部護士或醫生審核。
五名前員工透露，這套算法的閾值可以人為調節。例如，將"人工復核"門檻設為"批準概率低于95%"，比設為"低于75%"會大幅增加復核量。調查指出，這種調整直接影響最終拒付數量。
醫療界對EviCore的質疑由來已久。美國心臟病學會、血管外科學會、放射腫瘤學會等組織曾向其及監管部門反映，稱EviCore的指南存在缺陷，可能妨礙恰當治療。2023年一項研究評估了EviCore針對下肢劇痛脊椎影像檢查的批準指南，5名評審員中2人明確表示"不建議使用該指南"。
ProPublica通過信息公開獲取的2018年文件顯示，聯邦醫療保險和醫療補助服務中心曾審計發現，因EviCore未更新癌癥相關指南，導致30名患者遭遇不當拒付。
前EviCore醫生蓋爾·米勒的證言更為具體：上級要求她每小時至少處理15件申請，即每4分鐘一件；且常需審核專業領域之外的請求。
當算法閾值成為可擰動的"旋鈕"，當拒付率成為銷售PPT上的業績數字，"醫學必要性"的判定權已從醫生手中悄然轉移。這套精密運轉的系統，正在將患者的診療需求轉化為可量化的成本削減指標。
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