透析液已過期半年！患者經(jīng)歷了什么？全球首例腹透患者橄欖綠鏈霉菌腹膜炎病例報道

來源 | 醫(yī)脈通腎內(nèi)頻道

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍是腎衰竭患者面臨的重要臨床挑戰(zhàn)，其致病菌多來源于皮膚或腸道微生物。放線菌（如諾卡菌）在環(huán)境中的檢出相對少見。鏈霉菌屬是一種絲狀革蘭陽性土壤細菌，以產(chǎn)生抗生素而聞名，但作為人類病原體極為罕見。

近期，泰國朱拉隆功大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎臟病科團隊報道了一例因腹膜透析液過期導(dǎo)致的橄欖綠鏈霉菌腹膜炎。該病例揭示了非典型腹膜炎診斷中的主要挑戰(zhàn)，包括傳統(tǒng)微生物學(xué)方法的局限性及分子診斷的關(guān)鍵作用。同時，該病例強調(diào)了過期腹膜透析耗材的潛在風險，提示應(yīng)加強患者層面的核查環(huán)節(jié)與供應(yīng)鏈安全保障，以預(yù)防類似事件的發(fā)生。該病例報告發(fā)表于《Kidney 360》，醫(yī)脈通特此整理，以饗讀者。

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病例介紹

主訴

患者43歲，僧人，因不明原因腎衰竭接受自動化腹膜透析治療7個月（每夜交換4次，每次2L）。2025年7月24日，因彌漫性腹痛及腹膜透析流出液渾濁就診。患者報告，最近一次換液時使用了一袋過期的透析液，該次操作由其在寺院內(nèi)獨立完成。該透析液已過期5–7個月，存放于無空調(diào)、間歇性陽光照射的儲物室內(nèi)，室溫條件下保存。透析液耗材約在6個月前通過其他中心捐贈獲得；到貨時多個包裝箱已損壞，且?guī)齑婀芾砦醋裱冗M先出原則。患者入院2周后，對其余庫存耗材進行了檢查。 透析換液操作在一間兼作睡眠區(qū)的多用途房間內(nèi)進行，透析材料放置在地板上，沒有專門的準備區(qū)域或手衛(wèi)生設(shè)施。

既往史

患者既往無腹膜炎病史。曾因活動性肺結(jié)核、慢性丙型肝炎、高血壓及陣發(fā)性房性心動過速接受治療。此次就診前8個月，因耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致反復(fù)感染，曾接受動靜脈人工血管切除術(shù)，術(shù)后予以靜脈萬古霉素（每3天500 mg）聯(lián)合利奈唑胺（每12小時600 mg）治療1個月。既往無鏈霉菌感染證據(jù)。

入院檢查

患者入院時無發(fā)熱，血流動力學(xué)穩(wěn)定，表現(xiàn)為輕度彌漫性腹部壓痛，導(dǎo)管出口處清潔。腹膜透析流出液檢查顯示白細胞增多，達1709個/mm3（中性粒細胞占73%）。經(jīng)驗性給予腹腔內(nèi)注射頭孢唑林（1克/天）和頭孢他啶（1克/天），后因出現(xiàn)超濾衰竭轉(zhuǎn)為靜脈給藥。治療第3天，流出液白細胞計數(shù)降至543個/mm3。革蘭染色顯示革蘭陽性絲狀桿菌。抗酸染色及改良抗酸染色均為陰性，培養(yǎng)48小時仍無生長。MALDI-TOF質(zhì)譜技術(shù)將該分離株錯誤鑒定為快速尿素脲棒狀桿菌。

因患者癥狀持續(xù)，于第8天拔除腹膜透析導(dǎo)管。導(dǎo)管腔內(nèi)可見深色顆粒狀碎屑（圖1A）。導(dǎo)管材料的革蘭染色顯示呈纏繞簇狀排列的絲狀革蘭陽性桿菌（圖1B）。在35°C需氧培養(yǎng)72小時后，胰酪大豆胨瓊脂和血瓊脂平板上生長出干燥、皺縮、白堊狀、呈淡黃色色素且無溶血現(xiàn)象的菌落（圖1C、1D）。培養(yǎng)菌落的革蘭染色證實為絲狀革蘭陽性結(jié)構(gòu)（圖1E），抗酸染色及改良抗酸染色均為陰性（圖1F、1G），可排除諾卡菌屬。上述表現(xiàn)符合鏈霉菌屬的特征。

第34天，通過16S rRNA基因測序鑒定該病原體為橄欖綠鏈霉菌（*Streptomyces olivaceus*），覆蓋686個堿基對，一致性和查詢覆蓋率均為100%。

圖1 一例腹膜透析患者發(fā)生橄欖綠鏈霉菌腹膜炎的微生物學(xué)及肉眼所見

（A）原位Tenckhoff導(dǎo)管的體外觀，示出口處附近管腔內(nèi)可見深奶油色定植灶（紅色箭頭），提示生物被膜或絲狀細菌生長。 （B）管腔內(nèi)導(dǎo)管材料的革蘭染色，示呈纏繞簇狀排列的絲狀革蘭陽性桿菌（黃色箭頭），紅色星號指示細長、形態(tài)不規(guī)則的桿菌形態(tài)，符合放線菌特征。 （C）胰酪大豆胨瓊脂及（D）血瓊脂平板上，分離株在35°C需氧培養(yǎng)72小時后呈現(xiàn)干燥、皺縮、白堊狀菌落；未見溶血現(xiàn)象。 （E）培養(yǎng)菌落的革蘭染色，證實為豐富的絲狀革蘭陽性結(jié)構(gòu)。 （F）抗酸桿菌染色及（G）改良抗酸桿菌染色，均為陰性，可有效排除諾卡菌屬。

治療方案

患者接受靜脈輸注阿莫西林-克拉維酸鉀（每8小時1.2克）聯(lián)合甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX；甲氧芐啶組分按10 mg/kg/天，每12小時分次給藥，并根據(jù)腎功能衰竭情況進行劑量調(diào)整）治療。第29天因出現(xiàn)全血細胞減少停用TMP-SMX，改為口服阿莫西林-克拉維酸鉀（625 mg，每日兩次）聯(lián)合克林霉素（300 mg，每日三次）。此后患者臨床癥狀持續(xù)改善。第63天行腹腔穿刺，顯示滲出性腹水，細胞計數(shù)為317個/mm3（其中單核細胞占93%），培養(yǎng)及聚合酶鏈反應(yīng)檢測均為陰性。完成8周療程后，于第96天停用抗生素。截至2026年2月6日，患者臨床狀況良好，未見復(fù)發(fā)，并繼續(xù)接受維持性血液透析治療。

對過期透析液進行回收后檢查，發(fā)現(xiàn)明顯瑕疵，包括袋層間存在碎屑及顆粒物污染。培養(yǎng)結(jié)果檢出多種微生物，包括棲稻假單胞菌、纖維單胞菌屬、微桿菌屬、青霉菌屬和曲霉菌屬。同一批次未過期的透析液無法獲取進行對比。

本病例同時揭示了腹膜透析治療中的一個罕見病原體及一個尚未被充分認識的風險因素——使用過期透析液。盡管鏈霉菌屬通常被視為污染菌，但本病例中通過16S rRNA基因測序鑒定出的絲狀革蘭陽性菌獲得了100%的序列同源性確認，從而確立了其臨床相關(guān)性。診斷過程面臨顯著挑戰(zhàn)：該病原體常規(guī)培養(yǎng)未能檢出，且基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜鑒定錯誤，這反映了該技術(shù)已知的局限性，包括譜庫不完整、環(huán)境微生物代表性不足以及蛋白表達存在變異性。2022年國際腹膜透析學(xué)會指南建議，在持續(xù)性培養(yǎng)陰性的腹膜炎病例中，尤其對標準抗菌治療方案無應(yīng)答者，應(yīng)采用分子診斷技術(shù)。

MALDI-TOF質(zhì)譜的錯誤鑒定（通常被誤判為棒桿菌屬或其他放線菌）已有文獻報道，尤其在標準數(shù)據(jù)庫缺乏足夠環(huán)境微生物代表性的情況下。菌落齡、培養(yǎng)條件及多微生物共存等因素可能進一步影響鑒定準確性，這很可能是本病例最初鑒定錯誤的原因。鏈霉菌感染的治療方案尚無明確共識，但藥敏數(shù)據(jù)支持使用氨基糖苷類、碳青霉烯類及利奈唑胺。本例患者對阿莫西林-克拉維酸和甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（后因全血細胞減少換用克林霉素）反應(yīng)良好，同時配合及時拔除導(dǎo)管并延長抗生素療程——這些處理符合國際腹膜透析學(xué)會關(guān)于難治性或非典型感染的管理原則。

此外，本病例揭示了腹膜透析項目中系統(tǒng)層面的薄弱環(huán)節(jié)，尤其在分散式或居家治療環(huán)境下更為突出。過期透析液是在非臨床環(huán)境中進行無監(jiān)督換液操作時使用的。雖然從剩余透析液袋中未分離出鏈霉菌，但檢查發(fā)現(xiàn)透析液已出現(xiàn)肉眼可見的變質(zhì)，并存在多種微生物污染，包括棲稻假單胞菌、纖維單胞菌屬、微桿菌屬、青霉菌屬和曲霉菌屬。這些發(fā)現(xiàn)表明，過期透析液尤其是在未經(jīng)確認合格的條件下儲存時，即使無明顯包裝破損，也可能成為環(huán)境微生物暴露的重要途徑。

從公共衛(wèi)生角度看，本病例強調(diào)需要加強供應(yīng)鏈監(jiān)管、及時清除過期庫存，并對患者開展產(chǎn)品完整性方面的教育。監(jiān)管指南雖已建議不要使用過期或存在質(zhì)量問題的透析液，但在現(xiàn)實條件下，諸多限制往往削弱了這些保障措施的有效性。

總之，橄欖綠鏈霉菌腹膜炎是腹膜透析相關(guān)感染中一種罕見但具有重要臨床意義的病因。本病例凸顯了傳統(tǒng)診斷方法的局限性、分子鑒定技術(shù)的價值，以及居家腹膜透析中使用過期透析液所帶來的風險。隨著腹膜透析在全球范圍內(nèi)的推廣，加強供應(yīng)鏈管理和患者層面的安全實踐將至關(guān)重要。

參考文獻：

Kanjanabuch Talerngsak, et al. Expired Dialysate, Unexpected Pathogen: First Reported Case of Streptomyces olivaceus Peritonitis in a Peritoneal Dialysis Patient. Kidney360 ():10.34067/KID.0000001221.

責編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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